漫漫醫(yī)改路 探索不停步

新醫(yī)改在2009年~2011年間，主抓五項(xiàng)改革：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；初步建立國家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。三年之期彈指一揮間，醫(yī)改之路在探索中艱難行進(jìn)。

　　改革初見成效
　　這兩年多的醫(yī)改，只是起了一個步，開了一個頭，雖取得了一些成績,但遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到人們預(yù)期的效果，今后要走的路還很遠(yuǎn)。
　　衛(wèi)生部和國務(wù)院醫(yī)改辦很重視兩年多來醫(yī)改的進(jìn)程，不斷通過領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)到基層了解五項(xiàng)改革進(jìn)展情況，或通過委托第三方采用較公正和權(quán)威的方法對改革進(jìn)行中期評估。預(yù)計(jì)結(jié)果到年底才能出來，所以目前還沒有人能夠很全面地評價醫(yī)改的真實(shí)狀況。
　　改革成功與否，改革的受益者、社會有資格評價。上述五項(xiàng)改革的設(shè)計(jì)是否科學(xué)和完美，就要看其是否能夠有利于解決“看病難、看病貴”問題。百姓也許不清楚政府在改革中投入了多少、基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)情況如何，但只要讓他們感覺到看病比以前便宜了，容易了，物有所值了，那改革就是成功的。

　　那么，這五項(xiàng)改革中，有哪些是做的比較好的呢？
　　從五項(xiàng)改革的試點(diǎn)工作來看，可能做的比較好的是基本醫(yī)療建設(shè)——已完成全國90%以上的醫(yī)保覆蓋率，初步的網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)建立起來，這是一個有目共睹的成績。還有就是基本藥物制度已經(jīng)初步建立，盡管還存在這樣那樣的問題，而且有些問題也還不小，但基本藥物制度的建立是必須的，且是必須有效的。
　　有人問藥價為什么仍這么高，筆者認(rèn)為，藥品是跟隨市場規(guī)律來研發(fā)、生產(chǎn)和流通的，如果把它的利潤壓得太低，就會造成沒人生產(chǎn)、人為缺藥的現(xiàn)象。解決這個問題要不就得遵循市場規(guī)律，要不就得政府給予補(bǔ)貼，這樣才能對藥品質(zhì)量有所保證。
　　在基本公共衛(wèi)生體系的建立方面，政府投入比較多，為基本醫(yī)療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，今后應(yīng)在預(yù)防和健康教育方面加大投入，樹立或建立一個全民的健康生活方式的理念，而不是僅僅停留在一個以疾病治療為中心的模式上，這需要人們將觀念從治療疾病向預(yù)防疾病上轉(zhuǎn)變。

　　深層問題待解
　　改革中被議論多的仍是“看病難，看病貴”問題。這涉及公立醫(yī)院改革和如何保證醫(yī)院的公益性問題。
　　公立醫(yī)院的改革被認(rèn)為是所有改革里面復(fù)雜、難處理的一項(xiàng)改革，它的難點(diǎn)就在于公立醫(yī)院是政府辦的。政府辦醫(yī)院，是為了解決大多數(shù)人的醫(yī)療公平問題。那么醫(yī)院能體現(xiàn)公益性么？答案是現(xiàn)在不行。那么，政府需要采取什么措施來保證醫(yī)院的公益性？
　　要解決這個問題，首先要明確幾個問題：政府為什么辦醫(yī)院？政府辦醫(yī)院的目的是什么，是不是為了賺錢，是不是必須按照企業(yè)的運(yùn)作模式來辦理？這三個問題不解決，醫(yī)院改革的機(jī)制就不健全，政府對醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制也就無從建立。
　　補(bǔ)償機(jī)制的建立說起來容易，但行動起來就不那么簡單了。按醫(yī)改方案的意思，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備的購置、房屋的修繕和維護(hù)、離退休人員的工資、科研等政府都要包起來。而事實(shí)上，有哪個省和市是包起來的呢？而這一大批資金的投入就是公立醫(yī)院之所以難以為繼，必須向市場去尋求支援的一個借口?，F(xiàn)在越是窮的地方，越是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地方，向市場尋求支援的欲望就越強(qiáng)烈，這已經(jīng)成為醫(yī)院的一種求生方式。
　　醫(yī)院不斷地向市場尋求支援帶來的問題，首先是醫(yī)患關(guān)系不斷地惡化。因?yàn)槿藗冋J(rèn)為醫(yī)院是賺錢的，是從病人身上賺錢的，是通過從開處方做檢查賺錢的。但并不是所有的病人都需要大處方、大檢查。當(dāng)病人抱著希望來到醫(yī)院就醫(yī)，在藥品、檢查上花費(fèi)了很多，終也沒能挽救生命時，這便成為激化醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索。除此之外，專業(yè)遺漏、商業(yè)回扣等問題的存在也是加深醫(yī)患矛盾的重要因素。
　　當(dāng)然，我們還應(yīng)看到公立醫(yī)院通過改革，管理水平提高了，醫(yī)療的安全性、技術(shù)的規(guī)范性，服務(wù)的質(zhì)量都提高了。這是醫(yī)院本身內(nèi)涵建設(shè)上面的成就。本來內(nèi)涵的提高應(yīng)該緩解醫(yī)患矛盾，但是由于制度的不完整，物價和醫(yī)療收費(fèi)提高，濫檢查促使了醫(yī)療費(fèi)用不停的上漲。這些問題能否解決，都是檢驗(yàn)醫(yī)改有沒有成果的試金石。
　　醫(yī)改還有一個沒有解決的問題就是醫(yī)生的知識價值和勞動價值仍未得到真實(shí)體現(xiàn)。從目前的酬薪水平來看，中國的醫(yī)生是不值錢的。在非洲，世界上貧窮的國家的醫(yī)生是公務(wù)員，其地位處于社會高層，這說明了人們對生命的敬重，對醫(yī)生職業(yè)的敬重。而在中國，醫(yī)生的勞動價值的體現(xiàn)只是通過所謂薄利多銷，造成不應(yīng)該“銷”的也“銷”了——政府不投入資金購買設(shè)備，醫(yī)院只能借款購買，銀行不肯借，就只能機(jī)構(gòu)籌資。這樣的行為必然導(dǎo)致不合理消費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)，醫(yī)院將收回成本和賺取利潤的壓力都轉(zhuǎn)嫁到病人身上，這與公立醫(yī)院的宗旨背道而馳。
　　醫(yī)療改革既要調(diào)動積極性，又要回歸公益性，其矛盾沒有得到辯證的解決，何來醫(yī)改的動力？現(xiàn)在改革大的阻力就來自于醫(yī)院。醫(yī)院的生存問題、尊嚴(yán)問題沒有得到解決，怎么會積極主動地去改革呢？
　　這兩年多的醫(yī)改，只是起步而已，還有很多理論性的問題沒有解決，政策性的瓶頸沒有突破。三年的階段性醫(yī)改快結(jié)束了，試點(diǎn)工作怎么總結(jié)，今后的改革如何進(jìn)行，還需要各方上下求索。

　　延伸閱讀
　　國家發(fā)展和改革委員會黨組成員、紀(jì)檢組長劉曉濱11月28日在第五次全國婦女兒童工作會議上說，目前，全國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已提高到25元，服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大到10類。
　　據(jù)劉曉濱介紹，近年來，國家發(fā)改委圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革。加快健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，基本實(shí)現(xiàn)村村都有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有衛(wèi)生院、縣縣都有達(dá)標(biāo)縣級醫(yī)院的目標(biāo)；大力推進(jìn)全民醫(yī)保，覆蓋95%的城鄉(xiāng)居民；基本建立國家基本藥物制度，在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物零差率銷售；逐步建立全科醫(yī)生制度，為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)的健康管理，明顯提高了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平；穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，先行啟動164個縣（市）級醫(yī)院綜合改革。