2011年心臟病學(xué)10大突破性研究

　2011年在心臟病學(xué)研究方面,可謂熱點(diǎn)頻出，突破多多。評(píng)評(píng)哪些研究是亮的？Medscape總結(jié)了2011年對(duì)心臟病學(xué)領(lǐng)域具有重大影響的10項(xiàng)研究或事件。以下是從Medscape中選取的具代表性的研究。

10. SYNTAX：死亡率存分歧但建議無(wú)變化

　　SYNTAX研究是歐洲與美國(guó)聯(lián)合進(jìn)行的一項(xiàng)1800例患者的試驗(yàn)研究，隨機(jī)選取行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)或紫杉醇藥物洗脫支架(DES; Boston Scientific Corp., Quincy, Massachusetts)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的左主冠狀動(dòng)脈疾病和/或3支血管病變的患者。3年時(shí)，CABG治療的患者其主要終點(diǎn)事件、主要不良心臟事件和腦血管事件(MACCE)發(fā)生率仍較低，可能與由于反復(fù)血運(yùn)重建率低有關(guān)——CABG組患者低于11%而PCI/DES組接近20%。 3年間所有原因引起的死亡、中風(fēng)及心肌梗死等復(fù)合終點(diǎn)事件，兩組間無(wú)顯著差異。

　　2011 年10月25日的歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(EACTS)年度會(huì)議上，展示了4年SYNTAX試驗(yàn)的研究數(shù)據(jù)，證明了行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)或紫杉醇藥物洗脫支架治療的兩組患者的死亡率具有差異。PCI組所有因素引起的死亡率及心源性猝死率均高于手術(shù)組，而初觀察到的心肌梗死及中風(fēng)的發(fā)生率兩組相當(dāng)。

9. STICH:存活率測(cè)試未影響到治療效果

　　2011年心臟病學(xué)會(huì)議上STICH亞組研究結(jié)果公布并發(fā)表在《新英格蘭雜志》 。STICH是一項(xiàng)比較1212例左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于35%和適合行CABG 術(shù)的冠狀動(dòng)脈疾病的患者經(jīng)CABG治療與單純藥物治療療效的隨機(jī)研究。亞組研究發(fā)現(xiàn)，就總體而言在基線影像學(xué)研究中大量存活心肌對(duì)5年以上所有原因引起的死亡無(wú)獨(dú)立性的影響；這種存活率不會(huì)影響2種治療方案的相對(duì)效率，包括所有原因引起的死亡率或心血管(CV)第二終點(diǎn)事件死亡率及心血管疾病住院率。

　　亞組研究同時(shí)質(zhì)疑了應(yīng)用了幾十年的灌注掃描或其他功能成像法評(píng)估心肌存活率以預(yù)測(cè)冠脈重建益處的價(jià)值——至少在STICH研究中納入患者的標(biāo)準(zhǔn)為：適合行冠脈搭橋術(shù)、LVEF低于35%且無(wú)明顯的左主冠狀動(dòng)脈疾病。

8. STICH：“假說(shuō)”支持心衰患者行CABG術(shù)

　　2011 年4月，在心臟病學(xué)上，Eric Velazquez博士(杜克大學(xué)臨床研究所) 提出了期盼已久的國(guó)家衛(wèi)生資助的STICH研究“假說(shuō)”結(jié)果[3] 。主要終點(diǎn)為所有原因引起的死亡。CABG與外科手術(shù)導(dǎo)致死亡的早期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但術(shù)后2年這種風(fēng)險(xiǎn)消失。一項(xiàng)中位隨訪56個(gè)月的研究發(fā)現(xiàn)藥物治療組41% 的患者死亡而CABG為36%(P =0 .12)，但校正基線特征后具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。明尼蘇達(dá)州羅徹斯特梅奧診所的Bernard Gersh博士稱(chēng)它為“一種難以置信的研究，取得了非凡的成就。” 2011年心臟病學(xué)協(xié)會(huì)合作主席Edward McNulty博士（舊金山加利福尼亞大學(xué)）也同意該說(shuō)法，稱(chēng)STICH研究是“一種必需的比較效益研究。” 該研究發(fā)表在新英格蘭雜志上。

7. DOSE試驗(yàn)：急性心力衰竭患者如何靜脈應(yīng)用利尿藥物

　　DOSE 試驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)表于2011年5月，并對(duì)以下問(wèn)題做出了有力的回答：與低劑量比較急性失代償性心力衰竭患者靜脈應(yīng)用高劑量利尿劑是否可能損失腎臟甚至影響生存，明確了間歇靜脈注射藥物與持續(xù)藥物注射相比療效方面存在的不確定性。Heartwire 采訪中，Gregg C Fonarow博士 (加州大學(xué)洛杉磯醫(yī)療中心)認(rèn)為本研究的經(jīng)驗(yàn)是“有效的減輕充血是急性心衰取得良好療效的關(guān)鍵。看上去似乎存在暫時(shí)性的腎功能惡化，但只要仔細(xì)檢測(cè)這就不會(huì)成為主要的問(wèn)題。”

6. PARTNER隊(duì)列A研究：TAVI優(yōu)于手術(shù)

　　期盼已久的PARTNER隊(duì)列A[4] 研究結(jié)果于2011年4月的心臟病學(xué)會(huì)議上進(jìn)行公布，并發(fā)表在《新英格蘭雜志》，該研究比較了嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄行導(dǎo)管瓣膜置換(TAVR)與外科手術(shù)療效。主要研究人員Craig Smith博士（紐約哥倫比亞大學(xué)）稱(chēng)研究結(jié)果“表明TAVR是具有高危風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者行主動(dòng)脈瓣膜置換的良好選擇。”小組討論發(fā)言人之一的Martyn Thomas博士（英國(guó)倫敦）稱(chēng)其為“驚人的試驗(yàn)研究。”另一位沒(méi)參加該研究的小組成員David Moliterno博士（列克星敦肯塔基大學(xué)）告訴記者稱(chēng)“你真是重要?dú)v史時(shí)刻的見(jiàn)證者。這是在我有生之年心血管內(nèi)科向前邁出的大一步。”

5. NICE高血壓指南：監(jiān)測(cè)革命

　　2011年8月英國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署推出了他們關(guān)于高血壓指南的更新—— 據(jù)指南制定委員會(huì)主席稱(chēng)這將是世界上個(gè)正式用于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的指南，作為診斷可疑高血壓的“關(guān)鍵點(diǎn)”，尤其是某個(gè)臨床血壓讀數(shù)為140/90 mm Hg或更高。一位編寫(xiě)者經(jīng)過(guò)新分析稱(chēng)根據(jù)棘手的血壓讀數(shù)的長(zhǎng)期“參考標(biāo)準(zhǔn)”，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)應(yīng)立即成為所有患者診斷高血壓的檢測(cè)方法。

　　在 Medscape評(píng)論中Rajiv Agarwal博士（印第安納波利斯印第安大學(xué)藥學(xué)院）觀察指出“我認(rèn)為這是一場(chǎng)革命。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)從未被任何指南用于確診高血壓，但我們?cè)缫亚?**大衣高血壓與隱匿性高血壓確實(shí)存在。這是個(gè)考慮到這些問(wèn)題的指南并讓所有初次就診的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。”

4. AIM-HIGH:研究結(jié)果提出了早期停藥的爭(zhēng)議

　　AIM-High研究的目的是確定采用延長(zhǎng)煙酸釋放的方法提高高密度脂蛋白（HDL）水平是否對(duì)服用他汀類(lèi)藥物提高低密度脂蛋白(LDL)水平的患者有益，而誰(shuí)能降低HDL。 AIM-High研究隨機(jī)選取3414例確診為心臟疾病、HDL降低、甘油三酯升高患者并分入延長(zhǎng)煙酸釋放組(1500-2000 mg /天)與安慰劑組。如需保持LDL低于80 mg/dL，所有患者均接受辛伐他汀加依澤替米貝。2011年4月25日，該研究獨(dú)立數(shù)據(jù)與安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)決定于平均隨訪3年后停止試驗(yàn)。國(guó)家心肺與血液研究所此時(shí)聲稱(chēng)與安慰劑組比較，煙酸組無(wú)額外的益處，且同時(shí)煙酸組存在小規(guī)模不明原因的缺血性中風(fēng)增加。

　　然而，公布于2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)并發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的終研究結(jié)果似乎表明煙酸引起的缺血性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加是偶然現(xiàn)象，后的P=0.11與中風(fēng)結(jié)局無(wú)顯著差異。2年時(shí)，煙酸治療使HDL中位濃度從35增加到42 mg/dL，甘油三酯從164 降低到122 mg/dL，LDL水平從74降低至 62 mg/dL。本研究中推測(cè)煙酸治療缺乏益處的原因集中在降低LDL水平上。主要研究人員William Boden 博士(紐約Buffalo大學(xué)醫(yī)學(xué)院)評(píng)論稱(chēng)：“如果LDL水平為70時(shí)開(kāi)始采用煙酸法治療，可能不會(huì)明顯受益。”

3. FDA批準(zhǔn)房顫患者服用利伐沙班預(yù)防中風(fēng)

　　2011 年11月美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)利伐沙班用于房顫的治療，這是一種口服的Xa因子抑制劑。在新型口服抗凝藥激增的情況下，利伐沙班是繼達(dá)比加群之后第二個(gè)在FDA給出指南前用于房顫/中風(fēng)先兆治療的藥物。利伐沙班的獲準(zhǔn)主要是基于ROCKET-AF的研究結(jié)果。FDA咨詢委員會(huì)面臨的大的障礙之一即利伐沙班與華法林的比較，具體來(lái)講是指華法林治療時(shí)達(dá)到佳國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的時(shí)間。 ROCKET-AF研究中，華法林僅57.8%的作用時(shí)間用于治療，短于其他研究中的時(shí)間，包括達(dá)比加群酯RE-LY試驗(yàn)研究。

　　第三種藥物阿派沙班(Eliquis)已在歐洲獲批，用以預(yù)防行擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者靜脈血栓的形成，而美國(guó)未批準(zhǔn)該藥。ARISTOTLE試驗(yàn)研究認(rèn)為阿派沙班治療房顫/中風(fēng)的療效不優(yōu)于華法林。

2. 心血管登記數(shù)據(jù)研究：COURAGE研究結(jié)果未得到應(yīng)用

　　2007年具有里程碑意義的COURAGE研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病的患者，在預(yù)防未來(lái)事件方面，佳藥物治療與接受支架介入治療加佳藥物治療療效相同[6]。2011年5月發(fā)表在上的一項(xiàng)近500,000例來(lái)自1000家醫(yī)院以上患者的ACC國(guó)家心血管登記數(shù)據(jù)研究顯示，至少終行PCI治療的患者，COURAGE研究前后變化不大。COURAGE研究的作者William E Boden博士（紐約Buffalo總醫(yī)院）對(duì)Heartwire稱(chēng)他對(duì)研究數(shù)據(jù)并不感到驚訝。“這與多年前其他觀察研究結(jié)論一致，存在一定的‘相對(duì)滯后’，隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果與將其納入臨床實(shí)踐之間存在差異。”

1. EMPHASIS-HF：醛固酮拮抗劑在心衰治療中凸顯優(yōu)越性

　　EMPHASIS-HF研究結(jié)果顯示與安慰劑組比較，醛固酮拮抗劑依普利酮可大大降低收縮期心衰伴輕度癥狀的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與住院風(fēng)險(xiǎn)。螺內(nèi)酯與依普利酮阻斷醛固酮在3-4級(jí)心衰及心梗后心衰患者的治療中已顯示出其優(yōu)越性。這一研究結(jié)果還可使輕度心衰患者受益，也可推廣到更廣泛的人群中。據(jù)Heartwire報(bào)道 Mariel Jessup博士(美國(guó)費(fèi)城賓夕法尼亞大學(xué))稱(chēng)：“我們現(xiàn)在掌握有力的證據(jù)證明醛固酮拮抗劑可用于心衰患者治療并挽救其生命，但需要進(jìn)一步了解高血鉀及這些藥物的作用機(jī)制。這將是令人興奮的一天，因?yàn)槲覀兊乃幬锟捎糜诟蟮男禄颊呷海谶@之前我們?nèi)杂泻芏喙ぷ饕觥?rdquo;

　　EPHESUS試驗(yàn)研究2011年10月發(fā)表于J Am Coll Cardiol，研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，醛固酮拮抗劑至少3種獨(dú)特的治療特性使該藥具有顯著的臨床療效。作者稱(chēng)依普利酮的臨床獲益“不能單靠該藥的利尿和保鉀作用來(lái)解釋。”研究人員推斷研究分析為該藥治療心衰患者，至少是心梗患者的多效性益處提供了有力證據(jù)。