國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)用設(shè)備管理體制比較

大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)手段先進(jìn)，不僅可以處理某些常規(guī)醫(yī)療設(shè)備難以診斷和治療的疾病，而且可作為科研設(shè)備對(duì)疾病作前沿的研究，豐富診療手段，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。對(duì)不同規(guī)模和檔次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，大型醫(yī)用設(shè)備的定義和感受也不盡相同，但是這類設(shè)備共同點(diǎn)都是資金投入大、運(yùn)營(yíng)成本高，操作和使用方法精細(xì)，維護(hù)費(fèi)用不菲。

　　國(guó)內(nèi)大型醫(yī)用設(shè)備管理情況簡(jiǎn)介

　　大型醫(yī)用設(shè)備是指列入國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理品目的醫(yī)用設(shè)備以及尚未列入管理品目，省級(jí)區(qū)域內(nèi)配置的單價(jià)在500萬(wàn)元人民幣以上的醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備管理品目分為甲、乙兩類，分別由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門與省級(jí)衛(wèi)生行政部門管理。

　　大型醫(yī)用設(shè)備管理現(xiàn)狀

　　隨著全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買大型醫(yī)用設(shè)備速度逐年加快，在配置數(shù)量和診療水平上與發(fā)達(dá)國(guó)家間差距逐漸縮小，但在大型醫(yī)用設(shè)備管理方面的差距卻沒(méi)有相應(yīng)縮小。我國(guó)的大型醫(yī)用設(shè)備管理呈現(xiàn)“三有”、“三不”的局面，即：有管理，但不規(guī)范；有違規(guī)，但不處罰；有配置前審批，但不監(jiān)管使用過(guò)程。

　　配置數(shù)量失控、總體布局不合理從大型醫(yī)用設(shè)備總體配置數(shù)量看，以CT和MRI為例，截止到2009年，我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置的CT數(shù)量達(dá)到約6800 臺(tái)，MRI達(dá)到3733臺(tái)[1]。目前我國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備的數(shù)量在短期內(nèi)增長(zhǎng)過(guò)快，超過(guò)了國(guó)家的配置標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療資源不能有效利用，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益均得不到有效保證。大型醫(yī)療設(shè)備分布也不合理，地區(qū)間發(fā)展極不平衡。從每百萬(wàn)人口設(shè)備的擁有量來(lái)看，各個(gè)地區(qū)差異同樣顯著。大型醫(yī)用設(shè)備分布主要集中在大中城市或區(qū)域經(jīng)濟(jì)中心，這種現(xiàn)象越是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)越明顯。

　　盲目攀比現(xiàn)象嚴(yán)重國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備時(shí)不考慮自身的實(shí)際情況，存在過(guò)度追求技術(shù)新、配置高、功能全的現(xiàn)象。這種情況在同地區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有同類型設(shè)備時(shí)表現(xiàn)地更為明顯，存在攀比心理，不考慮使用科室人員配置、技術(shù)水平及整個(gè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力能否大限度地發(fā)揮出大型醫(yī)用設(shè)備先進(jìn)性和有效性，不關(guān)注大型醫(yī)用設(shè)備在使用過(guò)程中是否有足夠的技術(shù)力量和手段來(lái)保證使用安全性。

　　設(shè)備使用率參差不齊現(xiàn)階段大型醫(yī)用設(shè)備的利用情況來(lái)看，一方面是大型三級(jí)甲等醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備利用率高，患者做檢查需要預(yù)約、排隊(duì)、等候；另一方面，較多基層醫(yī)院存在大型醫(yī)用設(shè)備利用率低，服務(wù)量小的問(wèn)題?？傮w來(lái)說(shuō)，大型三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院都不同程度地存在大型醫(yī)用設(shè)備使用效率低下，衛(wèi)生資源浪費(fèi)等情況。2005年北京市CT、MRI存在利用不足和利用過(guò)度現(xiàn)象，分別占設(shè)備總量的 15%、23% 。

　　缺乏質(zhì)量控制意識(shí)在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)只重視大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)，忽視相關(guān)質(zhì)量檢測(cè)和控制設(shè)備的配套和使用，缺乏主動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量控制工作的意識(shí)，認(rèn)為購(gòu)買的大型醫(yī)用設(shè)備已具有國(guó)家藥監(jiān)局等政府機(jī)構(gòu)頒發(fā)的注冊(cè)證，各項(xiàng)指標(biāo)肯定符合要求，不愿再花錢去買那些不能創(chuàng)造效益的質(zhì)控設(shè)備。在實(shí)際使用過(guò)程中，限于使用環(huán)境及操作者的技術(shù)水平，其參數(shù)可能會(huì)偏離其設(shè)計(jì)規(guī)定值，如果沒(méi)有有效的手段來(lái)監(jiān)測(cè)，有可能造成誤診、漏診甚至對(duì)患者的健康造成直接損害。

　　國(guó)外大型醫(yī)用設(shè)備管理體制概述

　　以美國(guó)和西歐等多國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況整體水平高，法律法規(guī)相對(duì)比較完善，在醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出。在大型醫(yī)用設(shè)備管理方面，這些發(fā)達(dá)國(guó)家的相關(guān)管理機(jī)構(gòu)出臺(tái)了諸多管理制度，相關(guān)管理辦法被越來(lái)越多其他的國(guó)家和機(jī)構(gòu)認(rèn)可，并借鑒到自身設(shè)備使用和管理中。

　　實(shí)施衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，促進(jìn)合理決策

　　衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估是指對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、臨床安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性和社會(huì)適應(yīng)性進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，為各層次的決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的科學(xué)信息和決策依據(jù)，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用、推廣與淘汰實(shí)行政策干預(yù)，從而合理配置衛(wèi)生資源，提高有限衛(wèi)生資源的利用質(zhì)量和效率。瑞典的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估走在了世界前列，衛(wèi)生部附屬的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所承擔(dān)了許多設(shè)備評(píng)估選題。該國(guó)CT的配置就是根據(jù)評(píng)估的結(jié)果實(shí)施的，其CT評(píng)估結(jié)果對(duì)歐洲國(guó)家與加拿大的CT配置都產(chǎn)生了積極的影響。

　　嚴(yán)格上市審查制度，確保安全有效

　　目前在全球范圍內(nèi)，大型醫(yī)用設(shè)備在正式推向市場(chǎng)之前，生產(chǎn)廠家必須通過(guò)所在國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)的檢測(cè)與評(píng)估來(lái)確保其安全性和有效性。在形式上多采取認(rèn)證制度，例如美國(guó)的FDA認(rèn)證，歐洲的CE認(rèn)證。只有經(jīng)過(guò)認(rèn)證取得許可的廠家和設(shè)備才能進(jìn)入市場(chǎng)，西方許多發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生部門都直接或間接參與此項(xiàng)管理工作。以美國(guó)食品藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）為例，F(xiàn)DA對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的上市前審查和評(píng)估是通過(guò)器械與放射健康中心（CDRH）進(jìn)行的，根據(jù)醫(yī)療用途和對(duì)人體可能的傷害，F(xiàn)DA要求廠家進(jìn)行嚴(yán)格的人體實(shí)驗(yàn)，并有令人信服的醫(yī)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)說(shuō)明產(chǎn)品的有效性和安全性，必須經(jīng)過(guò)FDA檢驗(yàn)證明安全后，方可在市場(chǎng)上銷售。

　　合理制定配置標(biāo)準(zhǔn)，宏觀總控總量

　　相比常規(guī)醫(yī)療設(shè)備，大型醫(yī)用設(shè)備不僅其本身價(jià)格不菲，而且持續(xù)性投資大，許多西方發(fā)達(dá)國(guó)家在對(duì)其配置和布局方面的管理也更為嚴(yán)格。意大利早在1984 年，就開(kāi)始對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備實(shí)行人口比例控制，加拿大和法國(guó)也有類似的控制方法。法國(guó)于上世紀(jì)70年代就建立了嚴(yán)格的規(guī)劃和調(diào)控體系，對(duì)大型設(shè)備實(shí)行配置上限制度，以控制設(shè)備過(guò)度增長(zhǎng)。

　　施行購(gòu)置審批制度，統(tǒng)籌安排配置

　　在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)許可不能擅自裝備或使用納入大型醫(yī)療設(shè)備管理的設(shè)備，必須通過(guò)相關(guān)管理部門的審批才能購(gòu)置。通過(guò)嚴(yán)格的購(gòu)置審批制度，可有效配置資源，控制因數(shù)量失控帶來(lái)的管理和使用風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)秩序，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)在規(guī)范的軌道上健康運(yùn)行。在加拿大，大型醫(yī)用設(shè)備的購(gòu)置必須取得省級(jí)或地方部門的批準(zhǔn)，批準(zhǔn)的依據(jù)是居民的需求及相關(guān)因素。如加拿大的魁北克省就把醫(yī)學(xué)影像、放射性同位素和實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化、電子監(jiān)護(hù)儀、放射治療等技術(shù)都納入了管理范圍。

　　推行集中采購(gòu)制度，節(jié)省采購(gòu)資金

　　大型醫(yī)用設(shè)備的集中采購(gòu)與分散采購(gòu)相比，由于集中了數(shù)量的優(yōu)勢(shì)，可有效降低以往各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，分散采購(gòu)的選擇風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)間成本。在政府部門監(jiān)管下的集中采購(gòu)活動(dòng)，不僅有效降低了成本，而且設(shè)備質(zhì)量也可得到保障。集中采購(gòu)在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家近幾年均在公立醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)中所占比例越來(lái)越大。僅2004年，集中采購(gòu)為美國(guó)醫(yī)院節(jié)約成本10%-15%，總計(jì)節(jié)約費(fèi)用在218億美元至387億美元之間。目前90%的美國(guó)醫(yī)院將簽約外包給集中采購(gòu)組織，72%的美國(guó)醫(yī)院通過(guò)集中采購(gòu)組織合約進(jìn)行采購(gòu)。

　　鼓勵(lì)醫(yī)療資源共享，提高設(shè)備效益

　　大型醫(yī)用設(shè)備的裝備和使用是一個(gè)系統(tǒng)工程，不僅需要配套的硬件條件，還需要配套的其他條件，如操作人員、臨床影像醫(yī)師、工程技術(shù)人員等，為提高大型醫(yī)用設(shè)備有效利用效率，確保診斷和治療質(zhì)量，因此許多國(guó)家鼓勵(lì)組建地區(qū)性的影像診斷或治療中心，資源共享，打破大型設(shè)備歸一家機(jī)構(gòu)所有，獨(dú)立使用的格局，有利于解決就診于中小醫(yī)院的患者利用大型醫(yī)用設(shè)備的問(wèn)題。

　　合理利用大型設(shè)備，抑制誘導(dǎo)需求

　　在大型醫(yī)用設(shè)備使用過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)使或者擔(dān)心因疏忽造成醫(yī)療事故而被起訴的情況下，在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)給患者進(jìn)行了一些不必要的過(guò)度治療和檢查測(cè)試，造成醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)快速增長(zhǎng)。

　　為了防止和減少“誘導(dǎo)需求”和“道德?lián)p害”，抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲，美國(guó)建立了應(yīng)用審查制度和同行審查組織，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)用包括大型醫(yī)用設(shè)備的使用情況進(jìn)行同行審查，不合理的設(shè)備利用將得不到成本補(bǔ)償，該措施在一定程度上抑制了大型醫(yī)用設(shè)備的不合理應(yīng)用。

　　密切關(guān)注使用安全，實(shí)行質(zhì)量控制

　　對(duì)在用大型醫(yī)用設(shè)備開(kāi)展定期排查和預(yù)防性維護(hù)，運(yùn)用各種先進(jìn)的檢測(cè)工具對(duì)其電氣安全、能量輸出情況等做詳細(xì)檢測(cè)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制工作?；旧厦總€(gè)美國(guó)醫(yī)院都成立了醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)，以密歇根大學(xué)醫(yī)院及醫(yī)療中心為例，醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)下轄的技術(shù)支持部門具體負(fù)責(zé)設(shè)備的入院檢測(cè)、安裝調(diào)試、監(jiān)測(cè)、預(yù)防維護(hù)、故障維修、保障可靠性和安全性。預(yù)防維護(hù)檢測(cè)工作單每月發(fā)出并及時(shí)完成。

　　大型醫(yī)用設(shè)備管理發(fā)展趨勢(shì)探討

　　挑戰(zhàn)

　　伴隨著大型醫(yī)用設(shè)備走進(jìn)越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何合理有效利用，在盡量不大幅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和政府衛(wèi)生費(fèi)用支出的情況下，大限度發(fā)揮其效能，成為擺在全球各國(guó)衛(wèi)生管理部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的一道難題。

　　積極開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估

　　通過(guò)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，在效率優(yōu)先、兼顧公平的原則下，可將目前區(qū)域內(nèi)大型醫(yī)用設(shè)備的實(shí)施使用效率與理想使用效率的差距作為調(diào)整依據(jù)，制定出未來(lái)一段時(shí)期區(qū)域內(nèi)某種大型醫(yī)用設(shè)備的規(guī)劃配置量。在實(shí)際操作過(guò)程中，制定大型醫(yī)用設(shè)備的配置規(guī)劃政策前的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估工作，應(yīng)包含區(qū)域現(xiàn)有大型設(shè)備數(shù)量、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、居民收入情況以及有關(guān)技術(shù)和經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益評(píng)估等個(gè)方面內(nèi)容，一定要注重科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，調(diào)研數(shù)據(jù)必須真實(shí)可靠。

　　多元化設(shè)備配置方式

　　目前在大型醫(yī)用設(shè)備的配置時(shí)，全球各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在大型醫(yī)用設(shè)備配置方面為了緩解資金投入壓力采取了多種方式進(jìn)行開(kāi)源節(jié)流：1.采取融資租賃進(jìn)行新設(shè)備購(gòu)置；2.采用集中采購(gòu)方式節(jié)約資金；3、對(duì)現(xiàn)有大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行技術(shù)評(píng)估，嘗試進(jìn)行改造升級(jí)。

　　融資租賃，設(shè)備購(gòu)置發(fā)展新方向融資租賃又稱設(shè)備租賃，是指實(shí)質(zhì)上轉(zhuǎn)移與資產(chǎn)所有權(quán)有關(guān)的全部或絕大部分風(fēng)險(xiǎn)和報(bào)酬的租賃。在發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)、日本等，租賃已廣泛地用于醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置。據(jù)《世界租賃年報(bào)》統(tǒng)計(jì)，美國(guó)租賃公司逾4200家，年度租賃總額和醫(yī)院租用的設(shè)備價(jià)值分別為2040億美元和60億美元，而我國(guó)的租賃公司不足100家，年度租賃總額僅為22億美元，不到美國(guó)的1/100，醫(yī)療設(shè)備的租賃不到2億美元。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和經(jīng)濟(jì)全球化，我國(guó)的醫(yī)療設(shè)備融資租賃行業(yè)也必然進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展期，逐步與國(guó)際接軌。

　　集中采購(gòu)，節(jié)約資金的有效手段集中采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)將有限的、分散的采購(gòu)人力、采購(gòu)資源集合起來(lái)，形成一個(gè)合力，共同應(yīng)對(duì)市場(chǎng)，通過(guò)詢價(jià)、比價(jià)、談判，確定價(jià)格，可有效降低采購(gòu)成本。大型醫(yī)用設(shè)備的集中采購(gòu)模式在全球方興未艾，西方發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等在大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)方面絕大多數(shù)均采用了此類采購(gòu)方式。我國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型醫(yī)用設(shè)備集中采購(gòu)工作方面也逐步開(kāi)展，目前我國(guó)甲類大型醫(yī)用設(shè)備配置，須在取得衛(wèi)生部批準(zhǔn)同意后，統(tǒng)一報(bào)衛(wèi)生部集中采購(gòu)，乙類設(shè)備在取得省級(jí)衛(wèi)生主管部門配置許可后，納入省級(jí)集中采購(gòu)范圍。

　　改造升級(jí)，充分發(fā)揮現(xiàn)有設(shè)備效能從資源的再利用和充分發(fā)揮已有大型設(shè)備的價(jià)值兩方面考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試對(duì)已有大型設(shè)備進(jìn)行技術(shù)改造，軟硬件升級(jí)，使之滿足臨床現(xiàn)需要，與新購(gòu)全新設(shè)備相比，不僅可以節(jié)約了大量資金，而且還能充分發(fā)揮已有設(shè)備的剩余價(jià)值。我院放射科原有兩臺(tái)某品牌普通X線機(jī)，已在臨床使用十余年。隨著門診影像檢查患者數(shù)量大幅增加，科室準(zhǔn)備重新購(gòu)置兩臺(tái)DR來(lái)滿足臨床需要。雖然這兩臺(tái)X線機(jī)使用年限已久，但是其主要部件目前均能正常工作，分管工程師建議采用改造升級(jí)的方法來(lái)挖掘原有設(shè)備的潛力。經(jīng)詳細(xì)論證和原X線機(jī)廠家的大力協(xié)助，制定了改造升級(jí)方案，后成功地將兩臺(tái)普通X線機(jī)改造成 DR。這兩臺(tái)改造后的DR已使用近2年，臨床科室反映良好，完全可滿足臨床影像檢查的需要。此次升級(jí)改造與新購(gòu)全新設(shè)備相比，在節(jié)省資金方面優(yōu)勢(shì)明顯。

　　建立獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，完善大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)評(píng)估和效益考核體系

　　第三方機(jī)構(gòu)作為不隸屬于官方、企業(yè)或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的單位，擁有獨(dú)立自主的管理權(quán)，通過(guò)相關(guān)的批準(zhǔn)認(rèn)證，其檢測(cè)和評(píng)估結(jié)果具有中立性、公正性，可以被政府、企業(yè)及社會(huì)機(jī)構(gòu)所廣泛認(rèn)同。第三方機(jī)構(gòu)要保持其獨(dú)立、超脫的立場(chǎng)，其重要前提是不能成為某一方利益群體的代言人，不以盈利為目的，在運(yùn)營(yíng)資金上相對(duì)獨(dú)立，同時(shí)其人員必須要具備所涉領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，能獨(dú)立完成相關(guān)的技術(shù)評(píng)估等工作任務(wù)。第三方機(jī)構(gòu)可通過(guò)對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療需求的挖掘與解讀，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供需求咨詢服務(wù)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和完善技術(shù)評(píng)估和效益考核制度，將本來(lái)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)封閉運(yùn)營(yíng)的模式擴(kuò)展為開(kāi)放式運(yùn)營(yíng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅可滿足自身臨床醫(yī)療需要，還可充分利用設(shè)備，輻射服務(wù)周邊區(qū)域，滿足區(qū)域醫(yī)療需求。

　　以患者安全為中心，建立和完善使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和質(zhì)量控制體系

　　定期對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行使用評(píng)估和安全檢查；運(yùn)用專用設(shè)備定期校準(zhǔn)設(shè)備參數(shù)；對(duì)機(jī)械和消耗材料部分要及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)和更換，對(duì)設(shè)備進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)，提早發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障隱患，確保設(shè)備安全。通過(guò)建立健全大型醫(yī)療設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和質(zhì)量控制體系，將整個(gè)診療環(huán)節(jié)融入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理工作中，納入常態(tài)化運(yùn)行和監(jiān)管范疇，才能促進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備臨床安全、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的同步提高。

　　結(jié)語(yǔ)

　　由于大型醫(yī)用設(shè)備的管理涉及各方面的因素，投入資金多，對(duì)衛(wèi)生保健費(fèi)用支出的影響明顯，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格管理非常必要。主管部門要建立大型醫(yī)用設(shè)備的配置規(guī)劃、引進(jìn)、使用和管理的監(jiān)督指導(dǎo)體系，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保大限度地優(yōu)化成本效益比，為區(qū)域內(nèi)居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為居民健康提供保障。