解剖過(guò)度醫(yī)療：用制度管住醫(yī)生的手

　　醫(yī)保部門作為第三方支付機(jī)構(gòu)，比個(gè)體患者具有更強(qiáng)大的談判能力。改革醫(yī)保支付制度，是削減過(guò)度醫(yī)療的一把利劍

　　我國(guó)公立醫(yī)院一直沿用“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”，這是世界上落后的付費(fèi)方式，已經(jīng)被大多數(shù)國(guó)家淘汰。

　　所謂“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”，就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)生所提供的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)付費(fèi)。醫(yī)生做的檢查越多、開(kāi)的藥越多，獲得的補(bǔ)償就越多。這就如同出差中的實(shí)報(bào)實(shí)銷制度。如果省錢對(duì)自己沒(méi)有好處，出差者就會(huì)住賓館、吃鮑魚海參，而不愿意選擇住旅館、吃快餐。

　　但是，如果把“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”變成總額付費(fèi)，情況就大不相同了。這就如同把出差中的實(shí)報(bào)實(shí)銷變成總額包干。如果省錢對(duì)自己有好處，出差者就會(huì)盡量節(jié)約費(fèi)用，能住三星不住五星，能吃簡(jiǎn)餐不吃豪餐。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤認(rèn)為，由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，醫(yī)生占有主導(dǎo)地位，患者很難判斷治療是否過(guò)度。而醫(yī)保部門作為第三方支付機(jī)構(gòu)，比個(gè)體患者具有更強(qiáng)大的談判能力。近年來(lái)，大量醫(yī)保經(jīng)費(fèi)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)流向醫(yī)院，這種補(bǔ)償方式將成為政府投入的主要渠道。因此，改革醫(yī)保支付制度，是削減過(guò)度醫(yī)療的一把利劍，也是醫(yī)改的大趨勢(shì)。今后，我國(guó)將逐步淘汰“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”方式，轉(zhuǎn)為實(shí)行總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式。

　　事實(shí)證明，醫(yī)保支付方式是醫(yī)療行為的“指揮棒”。例如，云南祿豐縣是一個(gè)貧困縣，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，政府推行了醫(yī)保支付制度改革。

　　從2006年起，祿豐縣實(shí)施門診總額預(yù)付費(fèi)制?？h新農(nóng)合部門把全年的醫(yī)保補(bǔ)償資金根據(jù)服務(wù)人口分配給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按月考核兌付，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超支自付、結(jié)余歸己，醫(yī)生的“大處方”明顯減少。

　　從2007年起，祿豐縣實(shí)施住院病人按床日付費(fèi)制度，新農(nóng)合部門按人均日住院費(fèi)用付費(fèi)，病人花錢越少、康復(fù)越快、住院越短，醫(yī)院盈利越多。新農(nóng)合部門取消了用藥目錄，鼓勵(lì)醫(yī)生因病施治。為了保證特殊患者的利益，新農(nóng)合部門實(shí)行“特治特補(bǔ)”原則，凡是需要使用特殊方法治療的，另外核定費(fèi)用。對(duì)于不按治療原則、延長(zhǎng)住院天數(shù)、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)或者推諉病人、治療不的行為，新農(nóng)合部門有明確的處罰規(guī)定，從而有效控制了過(guò)度治療和治療不足問(wèn)題。

　　醫(yī)保制度不能成為進(jìn)口藥的“保護(hù)傘”，而應(yīng)利用經(jīng)濟(jì)杠桿，鼓勵(lì)醫(yī)生和患者質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的國(guó)產(chǎn)藥

　　中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)保政策存在諸多不合理之處，在一定程度上助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療。例如，同樣的藥品，進(jìn)口藥和國(guó)產(chǎn)藥療效沒(méi)有差異，價(jià)格卻相差幾十倍到幾百倍，但醫(yī)保報(bào)銷比例都一樣。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形體制下，醫(yī)生自然昂貴的進(jìn)口藥，國(guó)產(chǎn)藥“降價(jià)死”無(wú)法避免。

　　根據(jù)衛(wèi)生部的《處方管理規(guī)定》，在醫(yī)院里，同一種藥品，原則上只用兩個(gè)廠家的產(chǎn)品，俗稱“一品兩規(guī)”。其本意是避免藥品商打“回扣戰(zhàn)”。但在執(zhí)行中，醫(yī)院都是選擇一個(gè)進(jìn)口藥、一個(gè)國(guó)產(chǎn)藥。一般來(lái)說(shuō)，國(guó)產(chǎn)藥定價(jià)低，進(jìn)口藥定價(jià)高。從醫(yī)院來(lái)說(shuō)，既然藥品加成率相同，使用價(jià)格高的進(jìn)口藥肯定收入高。于是，這一規(guī)定逐漸偏離了本意，變成了對(duì)進(jìn)口藥的特殊保護(hù)政策。

　　據(jù)悉，在多數(shù)三級(jí)醫(yī)院，進(jìn)口合資藥占藥品總銷售額的90%左右。例如，同是化療藥物紫杉醇，國(guó)產(chǎn)藥的價(jià)格是每支370元左右，而進(jìn)口藥卻達(dá)每支1300元左右；國(guó)產(chǎn)頭孢曲松鈉高限價(jià)為每支1.9元，而進(jìn)口頭孢曲松鈉“羅氏芬”卻達(dá)每支65元。其實(shí)，很多進(jìn)口藥和國(guó)產(chǎn)藥的成分完全一樣，療效也無(wú)差異，但都在醫(yī)保目錄中。在利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)生自然貴藥，造成了醫(yī)保資金的嚴(yán)重浪費(fèi)。

　　專家指出，我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)保的基本原則是“?；尽V覆蓋”。對(duì)于同類藥品，只要有國(guó)產(chǎn)藥，就不應(yīng)為高價(jià)進(jìn)口藥“埋單”。因此，醫(yī)保制度不能成為進(jìn)口藥的“保護(hù)傘”，而應(yīng)利用經(jīng)濟(jì)杠桿，鼓勵(lì)醫(yī)生和患者質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的國(guó)產(chǎn)藥。例如，對(duì)于同類藥品，使用國(guó)產(chǎn)藥，醫(yī)保提高報(bào)銷比例甚至全部報(bào)銷；使用進(jìn)口藥，醫(yī)保只報(bào)銷國(guó)產(chǎn)藥同等價(jià)格部分，超額部分由患者自付。如果采取此項(xiàng)措施，就可以管住醫(yī)生“趨利的手”，減少醫(yī)保資金的浪費(fèi)。

　　“節(jié)約型增收機(jī)制”的核心是多節(jié)約、多收益，醫(yī)生只有通過(guò)提高醫(yī)術(shù)、降低成本，才能獲利

　　衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心血管病中心主任醫(yī)師賈海忠認(rèn)為，近年來(lái)，“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的醫(yī)療手段逐步被醫(yī)生放棄，導(dǎo)致國(guó)家和患者醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)快增長(zhǎng)。例如，中醫(yī)用幾十元錢治好了西醫(yī)幾千元錢治不好的病，但中醫(yī)的收入?yún)s遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西醫(yī)，高明的醫(yī)生得不到應(yīng)有的回報(bào)。這說(shuō)明，現(xiàn)行的醫(yī)療體制存在重大缺陷，即浪費(fèi)越大回報(bào)越高，浪費(fèi)越少回報(bào)越低。

　　賈海忠曾歷時(shí)數(shù)年開(kāi)發(fā)出“慈方數(shù)字名醫(yī)服務(wù)系統(tǒng)”中醫(yī)版和西醫(yī)版。其中，中醫(yī)版采集了歷代2000多位名醫(yī)專著中的有效信息，運(yùn)用人工智能技術(shù)，建成了龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了古今名醫(yī)同時(shí)會(huì)診。只要臨床醫(yī)生將病人的疾病信息準(zhǔn)確輸入，就可以得到一個(gè)價(jià)格低廉、療效確切的處方，疑難病患者首診有效率可達(dá)80%以上。因?yàn)橄到y(tǒng)每反饋一個(gè)處方，大約要計(jì)算1億—3億個(gè)步驟，這是任何人腦都無(wú)法超越的。然而，這一系統(tǒng)在推廣中遇到很大阻力。一位公立醫(yī)院院長(zhǎng)道破天機(jī)：“它可以讓患者少花錢，卻沒(méi)法讓醫(yī)院多賺錢。”

　　賈海忠認(rèn)為，政府希望通過(guò)取消以藥補(bǔ)醫(yī)來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，但各級(jí)醫(yī)院為了生存，紛紛采取對(duì)策，開(kāi)展醫(yī)療“軍備競(jìng)賽”，通過(guò)增加檢查來(lái)提高收入，從而使整體醫(yī)療費(fèi)用不降反升。其根本原因就在于，上有政策，下有對(duì)策，任何一個(gè)行業(yè)都不可能主動(dòng)犧牲自身的利益。

　　賈海忠說(shuō)，目前我國(guó)公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制是“浪費(fèi)型增收機(jī)制”，即多浪費(fèi)、多收益。而“節(jié)約型增收機(jī)制”的核心是多節(jié)約、多收益，醫(yī)生只有通過(guò)提高醫(yī)術(shù)、降低成本，才能獲利。因此，建立“節(jié)約型增收機(jī)制”，是遏制過(guò)度醫(yī)療的治本之策。

　　“節(jié)約型增收機(jī)制”的具體思路是：醫(yī)保部門根據(jù)上年度的門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、重癥病人平均治療費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)行封頂付費(fèi)。例如，三級(jí)醫(yī)院的門診次均費(fèi)用是200元，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可按此標(biāo)準(zhǔn)包干付費(fèi)。即醫(yī)生每看一個(gè)門診病人，醫(yī)保只支付200元，醫(yī)院超額自付、結(jié)余自留。這樣，醫(yī)生就會(huì)主動(dòng)選擇“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的治療方法，以便提高療效、節(jié)約費(fèi)用，從而吸引更多患者前來(lái)就診。同時(shí)，患者也有了更多的主動(dòng)權(quán)。假如一名醫(yī)生技術(shù)不高，或者治療不到位，患者就會(huì)根據(jù)口碑和體驗(yàn)，逐步將其淘汰。在這樣的機(jī)制下，患者、醫(yī)生、醫(yī)保的利益完全一致，醫(yī)生自然就成了控制費(fèi)用的主力軍。

　　“節(jié)約型增收機(jī)制”具有以下優(yōu)點(diǎn)：一是醫(yī)生的收入直接與工作量掛鉤，體現(xiàn)了按勞分配的公平原則，既避免了“高職稱低能力”者少勞多得的問(wèn)題，也避免了“低職稱高能力”者多勞少得的問(wèn)題。二是“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的醫(yī)療技術(shù)成為，醫(yī)院不需要靠增加醫(yī)療成本來(lái)獲利，從而避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。三是醫(yī)藥購(gòu)銷不正之風(fēng)得到遏制。由于任何增加醫(yī)療成本的商業(yè)賄賂行為都會(huì)降低醫(yī)院和醫(yī)生的收入，因此醫(yī)院將按照“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”購(gòu)進(jìn)藥品和耗材，藥品“降價(jià)死”現(xiàn)象也不會(huì)出現(xiàn)，基本藥物制度的推行將毫無(wú)障礙。本報(bào)記者 白劍峰