自由執(zhí)業(yè)的困境：缺乏體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的市場

無論是從醫(yī)改的目標(biāo)還是醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)展大勢來看，自由執(zhí)業(yè)是未來醫(yī)生服務(wù)形態(tài)發(fā)展的大趨勢。自由執(zhí)業(yè)不僅有助于人才的正常流動，也有助于醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)展，改變扭曲的市場結(jié)構(gòu)，推動整個(gè)醫(yī)療體系的正?；?。但是，自由執(zhí)業(yè)本身面臨很大的挑戰(zhàn)，在基本前提不具備的情況下，即使全面放開自由執(zhí)業(yè)也很難獲得預(yù)期的效果。

缺乏體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的市場是自由執(zhí)業(yè)大的挑戰(zhàn)。在一個(gè)純粹市場化的環(huán)境里，醫(yī)生應(yīng)該更希望去那些能體現(xiàn)他們服務(wù)價(jià)值的地方，比如去坐診費(fèi)300元的門診，而不是10元。假如醫(yī)生的價(jià)值只體現(xiàn)在服務(wù)上，那么好醫(yī)生會選擇出他們300元門診的地方就業(yè)，而不是10元。但中國醫(yī)療服務(wù)市場的矛盾點(diǎn)就在這里，出10元掛號費(fèi)的醫(yī)院擁有300元門診的機(jī)構(gòu)無法提供的職稱、科研等機(jī)會，這些是醫(yī)生的技術(shù)能力獲取、品牌，科研能力以及灰色收入的根本。因此人才并不流向服務(wù)價(jià)格高的地方。

要改變這種狀態(tài)，根本點(diǎn)還是給予所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生相同的職稱、科研待遇，并且把藥品剝離醫(yī)生收入，這樣體制內(nèi)外就有了同等的競爭條件。在這樣的市場背景下，醫(yī)生才可能會選擇流向能夠體現(xiàn)其服務(wù)能力的地方，這不僅體現(xiàn)在他們從服務(wù)獲得的收入，還有醫(yī)院提供給他們的技術(shù)能力的提升、職業(yè)發(fā)展機(jī)會，科研環(huán)境和福利等。醫(yī)生在就業(yè)上才有了選擇權(quán)和話語權(quán)。

但是，市場現(xiàn)狀制約了改變的可能性，也制約了自由執(zhí)業(yè)的效果。

，雖然體制外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量已經(jīng)超過體制內(nèi)，但以一級醫(yī)院為主，三級醫(yī)院只占體制外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2%，無論是技術(shù)能力的提升還是職稱和科研都主要是在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成的，大部分體制外醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)生的吸引力本身就很薄弱。

第二，在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系下，醫(yī)生收入主要來自其所處的級別和業(yè)務(wù)量，而病人看病更多的關(guān)注職稱和能力。因此，即使有的醫(yī)生職稱不高但能力較強(qiáng)，其本身的業(yè)務(wù)認(rèn)可度仍然僅限于大醫(yī)院?，F(xiàn)實(shí)中曾有低級別的大醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遇冷的情況發(fā)生，其在大醫(yī)院很受用戶歡迎，但到了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地方卻門可羅雀。這表明當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系更多的是“只認(rèn)廟而不認(rèn)和尚”。在這種情況下發(fā)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只可能讓那些高職稱的少數(shù)專家發(fā)揮作用，大量中低年資的醫(yī)生還是無法受到市場的認(rèn)可獲得業(yè)務(wù)的發(fā)展，更不要說讓他們自己出來自由執(zhí)業(yè)。

第三，自由執(zhí)業(yè)需要有良好的全國性或者至少是區(qū)域性的醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，這才能讓醫(yī)生能根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)來確定價(jià)格。目前主要依靠醫(yī)保來發(fā)展的模式有著一整套的定價(jià)體系，但這套體系確定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低，制約醫(yī)生只能回到通過產(chǎn)品來盈利的老路，這還是回到了當(dāng)前公立大醫(yī)院急需擺脫的路子，整體上不僅無法解決目前的控費(fèi)問題，也會對醫(yī)生形成自身的口碑形成阻礙。

因此，重新調(diào)整服務(wù)價(jià)格是自由執(zhí)業(yè)發(fā)展的另一個(gè)前提。調(diào)價(jià)不是放開市場無序競爭，而是引入一定的自由定價(jià)，但同時(shí)通過支付方設(shè)置一個(gè)合理的區(qū)間，美國的CPT代碼為每一個(gè)診斷程序包括醫(yī)生服務(wù)定價(jià)，這個(gè)體系正是為了在市場公平競爭的情況下提供價(jià)格指導(dǎo)，在支付方報(bào)銷的情況下，服務(wù)方必須遵循這些定價(jià)原則，這些原則總體上可以體現(xiàn)服務(wù)方的服務(wù)價(jià)值以及成本。

后，自由執(zhí)業(yè)對醫(yī)生的吸引力并不大。其實(shí)職稱較高的醫(yī)生并不是有動力出來自由執(zhí)業(yè)。這批人經(jīng)驗(yàn)豐富年齡偏大，已經(jīng)在公立醫(yī)院建立了一定的地位，職業(yè)生涯處于穩(wěn)定期，跳出來自由執(zhí)業(yè)的可能性不高，更有可能的是劃出一些時(shí)間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，受利益驅(qū)動可能性大。

從這個(gè)前提出發(fā)，即使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)終完全放開過渡到自由執(zhí)業(yè)，大醫(yī)院的醫(yī)生也是不會離開原來的地方去民營或外資醫(yī)院的。因?yàn)椋x開大醫(yī)院就意味放棄一切，未來只有一份高薪，而其他則基本都將失去。而且，目前由于醫(yī)療體制的不透明，公立醫(yī)院的諸多灰色收入完全抵得上民營醫(yī)院的高薪。自由執(zhí)業(yè)對很多已經(jīng)建立了名聲的醫(yī)生來說是沒有任何動力的。

有可能真正自由執(zhí)業(yè)的其實(shí)是在職稱上遇到瓶頸的中年醫(yī)生，這部分人經(jīng)驗(yàn)具備，但上升空間有限，收入也不如老醫(yī)生那么高，他們處于職業(yè)生涯黃金的時(shí)段，而且相對來講對編制看重可能不如老醫(yī)生那么重，因?yàn)樗麄儾⒉皇堑玫嚼娑嗟摹?/p>

但是，大部分醫(yī)生的商業(yè)能力卻不容樂觀，雖然可以與多家體制外醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，但卻沒有足夠的時(shí)間和精力來考慮市場和進(jìn)行商業(yè)化。如果僅僅離開體制全職加入體制外醫(yī)療機(jī)構(gòu)做一名醫(yī)生，對他們的吸引力并不大。而那些商業(yè)化能力強(qiáng)的醫(yī)生其實(shí)只占具備自由執(zhí)業(yè)的極少數(shù)，而且這些醫(yī)生不會將主要精力放在看病，而更多的是去經(jīng)營自己的業(yè)務(wù)或者去管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

因此，中國迫切需要一套服務(wù)定價(jià)體系，以這套體系為基準(zhǔn)來重新調(diào)整醫(yī)生服務(wù)的價(jià)值，讓服務(wù)而不是產(chǎn)品成為醫(yī)生報(bào)酬的決定因素。而做到這一切的前提目前還并不具備，在缺乏體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的市場上，自由執(zhí)業(yè)只可能是一個(gè)概念而非市場的潮流。