自制針刀結(jié)合傷科手法治療肩周炎的臨床觀察

【摘要】  【目的】觀察自制針刀結(jié)合傷科手法等治療肩周炎的臨床療效?！痉椒ā繉?0例病例隨機分為治療組27例和對照組13例。治療組采用臂叢麻醉下自制針刀結(jié)合傷科手法等治療,對照組采用傳統(tǒng)針灸、推拿等治療。全部患者均獲得隨訪,隨訪時間為8～12個月,平均93個月。比較2組在臨床療效、肩痛癥狀解除及關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)所需時間及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。【結(jié)果】(1)總有效率治療組為9630%,對照組為8462%,2組比較,差異無顯著性意義(P>005),提示治療組療效與對照組相仿。(2)治療組治愈19例(19/27 ,7037%),肩痛癥狀立即解除,關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)所需時間(447±308)d;對照組治愈7例(7/13 ,5385%),肩痛癥狀消失時間(1735±622)d,關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)所需時間(2613±358)d。2組比較,差異有顯著性意義(P<005),提示治療組在解除肩痛癥狀及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能所需時間上優(yōu)于對照組。(3)治療組無并發(fā)癥發(fā)生,對照組并發(fā)癥發(fā)生率為2308%(3/13)。2組比較,差異有顯著性意義(P<005),提示治療組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組?！窘Y(jié)論】自制針刀結(jié)合傷科手法治療肩周炎療效顯著,值得在臨床上推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】  肩周炎/治療;自制針刀;傷科手法
肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎),是一種臨床常見疾病。主要表現(xiàn)為肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限。本病多發(fā)于50歲左右的人,故稱五十肩。由于關(guān)節(jié)活動受限,呈凍結(jié)狀,故又稱凍結(jié)肩。目前以非手術(shù)療法為主,多采用中西藥物內(nèi)服外用、理療、推拿、針灸及局部封閉等,但普遍療程較長,療效欠佳,并常遺留功能障礙,給患者帶來極大痛苦。自2002年6月至2009年6月,筆者采用臂叢麻醉下自制針刀結(jié)合傷科手法等治療肩周炎,取得了滿意療效,現(xiàn)報道如下。
　　1臨床資料
　　11一般資料納入觀察的40例患者均來自湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院住院病例,按入院順序隨機分為治療組和對照組。治療組27例,男11例,女16例;年齡41～68歲,平均512歲;病程短半個月,長2年,平均131個月;患病部位：均為單側(cè)患病,其中右肩18例,左肩9例。對照組13例,男4例,女9例;年齡45～60歲,平均507歲;病程2～19個月,平均117個月;患病部位：均為單側(cè)患病,其中右肩8例,左肩5例。2組患者的年齡、性別、病程、病情等比較,差異均無顯著性意義(P>005),具有可比性。
　　12病例選擇標準
　　121診斷標準符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]中有關(guān)肩周炎的診斷標準：(1)好發(fā)年齡在50歲左右,女多于男,右肩多于左肩,多為慢性發(fā)病, 晝輕夜重,不能側(cè)臥于患側(cè);(2)肩前、肩峰處有壓痛,肩部活動受限,以上臂上舉、外展、后伸、內(nèi)旋為明顯,不能做脫衣、梳頭、洗臉等動作;(3)有慢性勞損,感受風寒或外傷史;(4)X線檢查無特殊發(fā)現(xiàn),病程久者可見骨質(zhì)疏松。
　　122納入標準(1)符合肩周炎的診斷標準;(2)簽署知情同意書,自愿參加臨床治療,服從醫(yī)生安排,配合治療和隨訪;(3)年齡大于30歲,小于75歲。
　　123排除標準(1)不符合上述診斷標準者;(2)有腎上腺糖皮質(zhì)激素使用的禁忌證;(3)頸椎病、冠心病等肩外疾病引起肩痛者;(4)肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎、肱骨外髁頸骨折等肩內(nèi)疾病引起肩痛者;(5)胸廓出口綜合征、臂叢神經(jīng)炎、肩—手綜合征等周圍神經(jīng)疾病引起肩痛者;(6)合并嚴重心、肺、腎等疾病及精神病、糖尿病,久病體弱、嚴重神經(jīng)官能癥、癡呆、妊娠等不能堅持治療者;(7)年齡不足30 歲以及超過75歲者;(8)同時配合其他治療者,或本治療開始前2周之內(nèi)接受其他療法者;(9)不能配合治療、隨訪者。
　　2治療方法
　　21治療組采用臂叢麻醉下自制針刀結(jié)合傷科手法治療,配合局部特定電磁波譜(TDP)照射、功能鍛煉及中藥外洗。
　　211自制針刀松解操作方法：臂叢麻醉成功后,患者仰臥位,被動外展患肩至大限度。在觸及關(guān)節(jié)周圍的硬結(jié)、攣縮條索處及壓痛處,以龍膽紫做標記，常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾。用高壓消毒的自制針刀,按術(shù)前標記操作。刀口線方向與肩部血管、神經(jīng)、肌纖維、肌腱、韌帶走行方向一致。進針后,呈放射狀大面積充分松解。疤痕粘連嚴重處需作剝離松解。自制針刀操作結(jié)束后,將地塞米松10 mg加入利多卡因6 mL,由針口注入撕裂處,預(yù)防再粘連,并以無菌敷料包扎創(chuàng)口。做環(huán)轉(zhuǎn)運動數(shù)次,使藥物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分擴散。
　　212傷科手法松解針對肩周炎的肩部活動受限,以上臂上舉、外展、后伸、內(nèi)旋為明顯。(1)首先松解上臂上舉、外展障礙：被動外展患肩至大限度,助手固定患者軀干部,術(shù)者抱住患肩,以雙臂之力,并借助腰部發(fā)力,使患肩被動外展。當聽到組織撕裂聲,肩關(guān)節(jié)上舉及外展角度增加,如患肩上舉及外展角度無改善,即在攣縮條索及關(guān)節(jié)周圍硬結(jié)處,再以自制針刀行剝離松解。再次行手法治療,直至能將患肩上舉及外展角度超90°,為松解成功。(2)松解上臂后伸、內(nèi)旋障礙：患者改為健側(cè)臥位,術(shù)者使患肩后伸內(nèi)旋,聽到組織撕裂聲,肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)旋角度增加,如患肩后伸、內(nèi)旋角度無改善,即在攣縮條索及關(guān)節(jié)周圍硬結(jié)處,再以自制針刀行剝離松解。再次行手法治療,直至患手可觸及對側(cè)肩胛下角,為松解成功。反復(fù)數(shù)次,以鞏固療效。并輔以放松手法,直至無任何阻力。
　　注意事項：本療法須在自制針刀充分解除粘連后,方可行傷科手法松解,切勿使用暴力,手法松解范圍由小到大,要操作輕柔,以防止醫(yī)源性創(chuàng)傷。
　　213輔助療法術(shù)后當天或次日局部TDP照射。盡早行肩部功能鍛煉,如爬墻運動法、背后拉手法、上臂擺動法、雙手托天法等,每次運動10～30 min不等,每天3次。
　　術(shù)后針口愈合后配合中藥外洗：術(shù)后1～3周,治以清熱解毒、活血消腫為主,以雙柏散加味(側(cè)柏葉30g,黃柏30g,大黃30g,薄荷20g,澤蘭20g,寬筋藤30g,紅花30g,桂枝15g,細辛16g,艾葉15g)煎水外洗。3周后,改用祛風活絡(luò)、舒筋止痛為法,用骨外洗方加減(川烏30g,草烏30g,寬筋藤30g,夜交藤30g,艾葉10g,防風20g,荊芥18g,桂枝15g,紅花15g,細辛15g)煎水外洗。中藥外洗均每天1次,連續(xù)治療14d為1個療程。間歇5d后,再開始下1個療程,共治療2個療程。
　　22對照組采用傳統(tǒng)針灸、推拿治療,并配合局部TDP照射、功能鍛煉及中藥外洗。
　　221針灸治療針刺選穴：肩髃、肩髎、肩貞、肩井、條口透承山,再配合選取肩部阿是穴為主,針上加灸,每天1次,每次30 min。
　　222推拿治療患者坐位,醫(yī)者立于患側(cè),用揉法、拿法,放松患側(cè)肩部肌肉,彈拔肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶及硬條索狀物和結(jié)節(jié),然后將患肩被動外展、上舉、前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋,再用環(huán)轉(zhuǎn)搖肩法,使肩關(guān)節(jié)做被動的順時針、逆時針的環(huán)轉(zhuǎn),后放松肩部。每天1次,每次20～30 min。
　　局部TDP照射、功能鍛煉及中藥外洗方法和療程同治療組。
3療效標準與治療結(jié)果
　　31療效評定參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)評價手冊》[2]中有關(guān)肩周炎的療效標準制訂。臨床：患者肩部無疼痛,肩關(guān)節(jié)上舉的關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)可達180°,內(nèi)、外旋ROM可達90°,后伸內(nèi)旋時,拇指可達T10棘突水平,功能完全康復(fù)。顯效：進行重體力勞動或劇烈運動后輕微疼痛,肩關(guān)節(jié)上舉時,120°﹤ROM﹤150°,內(nèi)、外旋時,30°﹤ROM﹤60°,后伸內(nèi)旋時,拇指可達L1棘突水平,功能恢復(fù)80%～90%。有效：中度或可以忍受的疼痛,夜間偶爾加重,肩關(guān)節(jié)上舉時,90°﹤ROM﹤120°,內(nèi)、外旋時,20°﹤ROM﹤60°,后伸內(nèi)旋時,拇指可達L3棘突水平,功能明顯改善,能從事部分體力活動,生活基本自理。無效：患者重度疼痛,可影響睡眠,肩關(guān)節(jié)上舉時,ROM﹤90°,內(nèi)、外旋時,ROM﹤20°,功能稍有改善,但梳頭、擦背等動作受限。
　　32治療結(jié)果
　　3212組療效比較表1結(jié)果表明：全部患者均獲得隨訪,隨訪時間為8～12個月,平均93個月?？傆行手委熃M和對照組分別為9630%、8462%，2組療效比較,差異無顯著性意義(P>005),提示治療組療效與對照組相仿。表12組臨床療效比較
　　3222組肩痛癥狀解除及關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)所需時間比較治療組臨床19例,在臂叢麻醉下自制針刀結(jié)合傷科手法松解后,肩痛癥狀立即解除,關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)所需時間(447±308)d;對照組臨床7例,肩痛癥狀消失時間(1735±622)d,關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)所需時間(2613±358)d。2組肩痛癥狀解除及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間比較,差異有顯著性意義(P<005),提示治療組在解除肩痛癥狀及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能所需時間上優(yōu)于對照組。
　　3232組并發(fā)癥情況比較治療組在治療過程中均無出現(xiàn)并發(fā)癥,對照組發(fā)生并發(fā)癥3例(包括1例痛性休克,1例心絞痛,1例肱骨外科頸骨折),并發(fā)癥發(fā)生率為2308%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有顯著性意義(P<005),提示治療組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。
　　4討論
　　肩周炎是指肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生范圍較廣的慢性無菌性炎癥,軟組織廣泛性粘連,致使肩關(guān)節(jié)活動發(fā)生障礙,是一種以肩痛、肩關(guān)節(jié)活動障礙為主要特征的筋傷[3]。其病理改變主要是關(guān)節(jié)囊與周圍組織發(fā)生粘連,以充血、水腫、滲出為特點。肩關(guān)節(jié)各方向活動均受限,以外展、內(nèi)旋、后伸障礙為顯著,嚴重時生活不能自理,患者極為痛苦。肩周炎是常見疾病,診斷并不困難。患者會在醫(yī)生指導(dǎo)下進行功能鍛煉,如手指爬墻等,并配合理療、熱敷、推拿按摩和使用中西藥物內(nèi)服外用等,對疼痛和活動受限較輕的患者,這些治療方法都有一定的效果。但肩周炎發(fā)展到中后期,患者常由于肩關(guān)節(jié)周圍組織廣泛性粘連而導(dǎo)致活動障礙。推拿按摩雖可緩解疼痛,但治療時較為痛苦;外用和內(nèi)服藥物,作用有限;針灸雖有止痛作用,卻不能松解粘連;而理療見效比較慢;功能鍛煉較為疼痛,患者常信心不足或依賴醫(yī)師治療而放棄功能鍛煉。上述療法效果較差,而且一般療程較長,常遺留功能障礙,給病人帶來極大痛苦。這就是肩周炎治療效果欠佳、遷延不愈的主要原因。傳統(tǒng)觀點認為該病有自愈傾向,預(yù)后良好,但自然轉(zhuǎn)歸病程長、易復(fù)發(fā),并遺留程度不同的關(guān)節(jié)功能障礙,常影響日常生活和工作,治療不當,即使自愈也將遺留下不同程度的功能障礙[4]。
　　根據(jù)肩周炎病變過程,臨床分為急性期、粘連期和緩解期3 個階段[4]。病變發(fā)展到粘連期,軟組織廣泛粘連,關(guān)節(jié)功能障礙是其主要問題,疼痛往往由關(guān)節(jié)運動障礙所引起。又因本病多見于中老年人,患者常存在或潛在心血管疾病,治療時劇烈疼痛可誘發(fā)心血管疾病的發(fā)作,甚至有生命危險。本療法根據(jù)肩周炎粘連期的特點制訂,以恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能為目的。采用麻醉鎮(zhèn)痛下自制針刀松解,局部藥物注射結(jié)合傷科手法治療,患者無痛苦,肌肉松弛,1次可松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的廣泛粘連,操作簡便、安全而療效確切。
　　本療法早期使用克氏針進行松解,由于克氏針僅有刺而無切割功能,對于一些較為廣泛的粘連,松解療效欠佳。針刀療法是近年來逐漸興起的一種微創(chuàng)治療技術(shù),既有手術(shù)松解之效,又避免因手術(shù)松解而出現(xiàn)的創(chuàng)傷較大、易導(dǎo)致再次粘連及其他諸多并發(fā)癥的弊端。能糾正組織的動態(tài)平衡,解除高應(yīng)力纖維,減輕組織內(nèi)壓,解除組織粘連,改善局部組織的無菌性炎癥[4]。自制針刀是作者根據(jù)針刀原理結(jié)合實際應(yīng)用進行改良,用克氏針打磨而成,刀刃采用小圓弧型,松解粘連針對性更強。松解部位,直接解除粘連,避免盲目大面積松解而造成不必要的創(chuàng)傷。地塞米松為腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥,臨床上廣泛應(yīng)用于治療無菌性炎癥,通過降低毛細血管和細胞膜的通透性,消除肩周組織水腫。利多卡因穿透性好，擴散性強,起效快，維持時間長。不但可以止痛,還能擴張肩周血管,改善局部微循環(huán)。兩藥合用,既能消腫止痛,又能松解及預(yù)防再粘連。
　　傷科手法是傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法,其舒筋活絡(luò)、化瘀止痛之功非常顯著,松解粘連,改善關(guān)節(jié)活動范圍方面更是有其獨特的功效。通過手法一方面使藥物充分擴散到肩周組織及間隙內(nèi),另一方面松解肩周圍軟組織的粘連,緩解肌肉痙攣,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。局部配合TDP照射,可緩解疼痛,促進局部血液和關(guān)節(jié)滑液的循環(huán),利水消腫,促進炎性物質(zhì)的吸收,加快康復(fù)。功能鍛煉能保持關(guān)節(jié)活動度,松解粘連,增強肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,防止關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連。使用中藥外洗,能促進血液循環(huán)及代謝產(chǎn)物吸收,有利于粘連組織軟化松解,從而達到加大關(guān)節(jié)活動度的目的。術(shù)后進行積極主動的自主功能鍛煉是很重要的,要對患者講明練功療法的重要性,鼓勵患者樹立信心,配合治療。以上方法有機地結(jié)合起來,松解部位更,松解粘連更,而損傷更小,避免了過度損傷造成新的出血、滲出而引起再次粘連,也避免了過度用力造成骨折及疼痛誘發(fā)心腦血管疾病的危險。本療法與傳統(tǒng)中醫(yī)傷科療法相比,既有手術(shù)松解之效,又避免因手術(shù)松解而出現(xiàn)的創(chuàng)傷較大、易導(dǎo)致再次粘連及其他諸多并發(fā)癥的弊端,效果確切。與手術(shù)松解各部位的粘連的方法相比,避免了手術(shù)切開的痛苦和創(chuàng)傷,方法簡單,組織損傷小,更符合生物力學(xué)的規(guī)律。體現(xiàn)以人為本的人文關(guān)懷,患者易于接受,從而能使肩關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)，在肩周炎的治療上顯示了獨特的優(yōu)越性,具有廣闊的發(fā)展前景。
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