腔鏡輔助下與全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的對(duì)比分析

本研究發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放手術(shù)或其他徑路腔鏡手術(shù)相比，胸骨切跡上頸部小切口VAT和胸前壁徑路TET共同優(yōu)點(diǎn)在于：1)治療甲狀腺良性腫瘤安全有效，由于腔鏡的放大作用，使術(shù)野清晰，操作較傳統(tǒng)手術(shù)更精細(xì)，損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[6]，同時(shí)手術(shù)，復(fù)發(fā)率較低;2)適應(yīng)證較寬，可同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺疾患，優(yōu)于鎖骨下、腋窩等徑路;3)大限度地縮小或隱蔽了手術(shù)瘢痕，具有較好美容效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，VAT技術(shù)難度較低，無(wú)需廣泛分離頸闊肌下平面，無(wú)需離斷帶狀肌，術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率較TET顯著減少，提示其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕，真正具有微創(chuàng)性。特別是VAT無(wú)需充注CO2和廣泛皮下分離，可以避免CO2和廣泛分離皮下造成的并發(fā)癥(如皮下氣腫、高碳酸血癥，術(shù)后脂肪液化、皮下滲血、胸壁麻木不適感等)。雖頸部留有微小瘢痕，美容效果稍遜色于TET，但仍優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[7]。在手術(shù)時(shí)間上，VAT也有可能縮短至與傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間相似甚至更短[8]。同時(shí)，VAT手術(shù)入路、步驟和開(kāi)放手術(shù)類似，對(duì)于術(shù)中遇到困難或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)時(shí)可直接延長(zhǎng)切口進(jìn)行操作，無(wú)須另做切口。

　　本研究中2組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與注重術(shù)中精細(xì)操作和圍手術(shù)期處理有關(guān)。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，防治腔鏡手術(shù)并發(fā)癥需注意以下幾點(diǎn)：1)神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。本研究TET組2例出現(xiàn)短暫聲音嘶啞，考慮與超聲刀熱損傷致神經(jīng)水腫有關(guān)，并非不可逆性損傷，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。術(shù)中易損傷喉返神經(jīng)的區(qū)域位于腺體下極背面[9]，即喉返神經(jīng)入喉內(nèi)的一段。本研究認(rèn)為超聲刀頭與喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺的安全距離至少為5 mm。切除甲狀腺時(shí)應(yīng)保留腺體背面完整，即使分離也盡量采用鈍性分離。應(yīng)用超聲刀盡量游離下動(dòng)脈，處理甲狀腺下極時(shí)將甲狀腺上翻以遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，處理上極時(shí)將腺體上抬遠(yuǎn)離甲狀軟骨以防止損傷喉上神經(jīng)。正確、熟練使用超聲刀是避免損傷的關(guān)鍵，超聲刀切割面應(yīng)始終保持可視。2)CO2相關(guān)并發(fā)癥。甲狀腺表面無(wú)漿膜覆蓋，對(duì)CO2吸收能力強(qiáng)，發(fā)生CO2并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可能較腹腔鏡、胸腔鏡手術(shù)大。特別是CO2壓力>9.75 mm Hg時(shí)，可引起顱內(nèi)壓升高，對(duì)于合并腦血管及腦組織疾病者危險(xiǎn)更大[10]，因而TET術(shù)中應(yīng)注意CO2壓力控制，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期患者基礎(chǔ)狀態(tài)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。VAT則不存在此類問(wèn)題。3)切口并發(fā)癥。本研究中TET組發(fā)生切口并發(fā)癥(脂肪液化、皮下氣腫、淤血等)5例，發(fā)生率高于VAT。為了減少切口并發(fā)癥，本研究強(qiáng)調(diào)置入Trocar時(shí)必須找準(zhǔn)層次，過(guò)淺易損傷皮下脂肪層導(dǎo)致脂肪液化，過(guò)深則易出血。術(shù)前皮下注射腎上腺素鹽水(腎上腺素∶生理鹽水=1 mg∶500 mL)有利于創(chuàng)造間隙及減少出血，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎與引流也至關(guān)重要。另外，應(yīng)避免使用電凝鉤分離皮下，術(shù)前要適當(dāng)糾正凝血狀態(tài)。發(fā)生切口并發(fā)癥后主要是對(duì)癥處理，脂肪液化可拆除部分縫線，保證通暢引流，定時(shí)換藥，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。皮下淤血多可自行消散，無(wú)需特殊處理，必要時(shí)可行熱敷、理療等。4)局部皮膚不適感。TET術(shù)后分離面愈合形成瘢痕，可導(dǎo)致部分患者頸胸部皮膚發(fā)緊不適、頭頸部僵硬感，一般3個(gè)月后逐漸消失。VAT因無(wú)需廣泛皮下分離，一般無(wú)此類并發(fā)癥。5)中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)中難以控制的出血，是中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的主要原因之一。VAT在直視下操作而使出血的防控更有效。TET需要廣泛剝離，創(chuàng)面大，操作稍有不慎，即可引發(fā)出血;血污染鏡頭后，擦拭鏡頭、進(jìn)出交換吸引器等操作勢(shì)必延誤止血時(shí)間。本研究中TET組1例因瘤體破裂出血而中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)后出血多為操作不當(dāng)、縫合不全引起， 一般能夠避免。本研究采用“凝-分-吸”交替法處理腺體，先對(duì)腫塊表面甲狀腺組織血管網(wǎng)進(jìn)行預(yù)凝閉，然后切開(kāi)腺體分離腫塊。分離切割與吸引止血相結(jié)合地處理腫塊周圍腺體組織，能夠有效避免創(chuàng)面滲血，必要時(shí)可以縫合甲狀腺組織以行牽拉。

　　綜上所述，對(duì)于甲狀腺良性腫瘤，TET和VAT 2種術(shù)式均安全有效。相比之下，VAT具有技術(shù)難度低、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。不足之處是頸部仍留有細(xì)微瘢痕，無(wú)CO2維持手術(shù)空間，對(duì)于較大腫塊，操作難度加大。而TET美容效果佳，在身體暴露部位不留任何瘢痕，手術(shù)空間充分，能夠切除較大腫塊，即使行一側(cè)腺葉切除也完全可行，在暴露喉返神經(jīng)方面有一定優(yōu)勢(shì)，不足之處是創(chuàng)傷相對(duì)較大。目前受技術(shù)和設(shè)備的制約，腔鏡甲狀腺手術(shù)尚不能完全替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，也不是甲狀腺癌佳的手術(shù)方案[11-12]。對(duì)于術(shù)中證實(shí)惡性腫瘤者，仍然中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，這也是腔鏡手術(shù)失敗的補(bǔ)救手段。

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