游離股前外側(cè)皮瓣治療小腿軟組織缺損、骨髓炎

作者：劉志旺，劉會(huì)仁，李瑞國(guó)，王國(guó)強(qiáng)

【摘要】  應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣治療小腿軟組織缺損伴骨髓炎的療效，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的皮瓣，或以其主干、肌支或肌皮支為蒂的肌瓣進(jìn)行覆蓋。26例皮瓣全部成活，愈合良好。該游離皮瓣移植手術(shù)是一種理想治療方法。

【關(guān)鍵詞】  皮瓣移植；軟組織缺損；骨髓炎

 1998年～2007年12月，我科應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣治療小腿軟組織缺損、骨髓炎26例，手術(shù)效果良好，報(bào)道如下。

    臨床資料

    1  一般資料  本組男性17例，女性9例；年齡20～53歲，平均37.5歲。致傷原因：道路交通傷12例，重物砸傷、皮帶絞傷7例，外傷術(shù)后6例，其它1例。小腿中下段21例，上段5例。術(shù)前分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金葡菌20例，表皮葡萄球菌6例。游離皮瓣：股前外側(cè)皮瓣13例，股前外側(cè)皮瓣加背闊肌皮瓣3例，股前外側(cè)肌皮瓣10例。

    2  手術(shù)方法

    2.1  受區(qū)準(zhǔn)備  術(shù)前做好骨髓炎窗口的處理，待炎癥基本控制后，方可考慮行移植手術(shù)。組織缺損范圍以后一次清創(chuàng)后測(cè)量為準(zhǔn)。探查后決定將脛前或脛后動(dòng)脈作為受區(qū)待吻合動(dòng)脈，其伴行靜脈和大、小隱靜脈作為待吻合靜脈，并將其分離至無(wú)損傷和無(wú)炎性侵及部待用。

    2.2  皮瓣設(shè)計(jì)、切取  以股直肌和股外側(cè)肌的間隙為A線，此肌間隙中點(diǎn)為A點(diǎn)，腹股溝韌帶處股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)與A點(diǎn)的連線為B線；在A線以外，大腿外側(cè)中線以內(nèi)，B線兩側(cè)垂直3cm的范圍內(nèi)用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)穿支搏動(dòng)點(diǎn)。使B線位于皮瓣橫軸線的中外1/3，近探測(cè)點(diǎn)位于皮瓣縱軸線的中近1/3的位置設(shè)計(jì)皮瓣。沿設(shè)計(jì)好的皮瓣外側(cè)緣切開(kāi)皮膚、皮下以及闊筋膜，將闊筋膜與皮緣縫合，避免損傷皮支。確定好皮支的位置以及數(shù)量后，重新調(diào)整皮瓣的位置。找到行走于股直肌與股中間肌之間的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干，使肌皮動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干連續(xù)。如缺損區(qū)腔隙較大，可利用肌瓣進(jìn)行填塞；如創(chuàng)面周?chē)衅ど窠?jīng)存在，可以將股前外側(cè)皮神經(jīng)與皮瓣一起分離，與之吻合，重建皮瓣感覺(jué)。

    2.3  供區(qū)處理  止血，皮瓣切取≤9cm者可直接閉合創(chuàng)面，其余行中厚皮片游離移植。術(shù)后無(wú)肌疝或股四頭肌肌力減退現(xiàn)象發(fā)生。

    3  結(jié)果  本組2例再次形成竇道，經(jīng)清創(chuàng)、換藥等治療后愈合；2例骨缺損者于皮瓣愈合8個(gè)月后行植骨術(shù)；1例皮瓣在術(shù)后不慎被烤燈燙傷（淺Ⅱ度），2個(gè)月后自行愈合。終皮瓣全部成活，無(wú)竇道反復(fù)出現(xiàn)，皮瓣顏色及外形恢復(fù)接近正常，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為11～20mm，患者均已基本恢復(fù)原有工作能力。

討  論

    小腿由于本身解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，創(chuàng)傷后極易出現(xiàn)軟組織缺損、骨外露、骨髓炎形成；骨病灶周?chē)谎\(yùn)很差的慢性硬化骨和增厚的骨膜包圍，而反復(fù)感染和手術(shù)，造成局部軟組織瘢痕化，局部血液循環(huán)差，導(dǎo)致抗生素濃度難以達(dá)到有效的殺菌濃度，都是骨髓炎手術(shù)治療失敗和感染復(fù)發(fā)的重要因素?；颊咴?/font>經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)極大，過(guò)去治療常以截肢而告終。因此，創(chuàng)面覆蓋是控制感染、骨折愈合以及功能重建的前提保證，成為治療的關(guān)鍵問(wèn)題。