作者:劉志旺,劉會(huì)仁,李瑞國(guó),王國(guó)強(qiáng)
【摘要】 應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣治療小腿軟組織缺損伴骨髓炎的療效,以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的皮瓣,或以其主干、肌支或肌皮支為蒂的肌瓣進(jìn)行覆蓋。26例皮瓣全部成活,愈合良好。該游離皮瓣移植手術(shù)是一種理想治療方法。
【關(guān)鍵詞】 皮瓣移植;軟組織缺損;骨髓炎
1998年~2007年12月,我科應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣治療小腿軟組織缺損、骨髓炎26例,手術(shù)效果良好,報(bào)道如下。
臨床資料
1 一般資料 本組男性17例,女性9例;年齡20~53歲,平均37.5歲。致傷原因:道路交通傷12例,重物砸傷、皮帶絞傷7例,外傷術(shù)后6例,其它1例。小腿中下段21例,上段5例。術(shù)前分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:金葡菌20例,表皮葡萄球菌6例。游離皮瓣:股前外側(cè)皮瓣13例,股前外側(cè)皮瓣加背闊肌皮瓣3例,股前外側(cè)肌皮瓣10例。
2 手術(shù)方法
2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 術(shù)前做好骨髓炎窗口的處理,待炎癥基本控制后,方可考慮行移植手術(shù)。組織缺損范圍以后一次清創(chuàng)后測(cè)量為準(zhǔn)。探查后決定將脛前或脛后動(dòng)脈作為受區(qū)待吻合動(dòng)脈,其伴行靜脈和大、小隱靜脈作為待吻合靜脈,并將其分離至無(wú)損傷和無(wú)炎性侵及部待用。
2.2 皮瓣設(shè)計(jì)、切取 以股直肌和股外側(cè)肌的間隙為A線,此肌間隙中點(diǎn)為A點(diǎn),腹股溝韌帶處股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)與A點(diǎn)的連線為B線;在A線以外,大腿外側(cè)中線以內(nèi),B線兩側(cè)垂直3cm的范圍內(nèi)用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)穿支搏動(dòng)點(diǎn)。使B線位于皮瓣橫軸線的中外1/3,近探測(cè)點(diǎn)位于皮瓣縱軸線的中近1/3的位置設(shè)計(jì)皮瓣。沿設(shè)計(jì)好的皮瓣外側(cè)緣切開(kāi)皮膚、皮下以及闊筋膜,將闊筋膜與皮緣縫合,避免損傷皮支。確定好皮支的位置以及數(shù)量后,重新調(diào)整皮瓣的位置。找到行走于股直肌與股中間肌之間的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干,使肌皮動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干連續(xù)。如缺損區(qū)腔隙較大,可利用肌瓣進(jìn)行填塞;如創(chuàng)面周?chē)衅ど窠?jīng)存在,可以將股前外側(cè)皮神經(jīng)與皮瓣一起分離,與之吻合,重建皮瓣感覺(jué)。
2.3 供區(qū)處理 止血,皮瓣切取≤9cm者可直接閉合創(chuàng)面,其余行中厚皮片游離移植。術(shù)后無(wú)肌疝或股四頭肌肌力減退現(xiàn)象發(fā)生。
3 結(jié)果 本組2例再次形成竇道,經(jīng)清創(chuàng)、換藥等治療后愈合;2例骨缺損者于皮瓣愈合8個(gè)月后行植骨術(shù);1例皮瓣在術(shù)后不慎被烤燈燙傷(淺Ⅱ度),2個(gè)月后自行愈合。終皮瓣全部成活,無(wú)竇道反復(fù)出現(xiàn),皮瓣顏色及外形恢復(fù)接近正常,兩點(diǎn)辨別覺(jué)為11~20mm,患者均已基本恢復(fù)原有工作能力。
討 論
小腿由于本身解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),創(chuàng)傷后極易出現(xiàn)軟組織缺損、骨外露、骨髓炎形成;骨病灶周?chē)谎\(yùn)很差的慢性硬化骨和增厚的骨膜包圍,而反復(fù)感染和手術(shù),造成局部軟組織瘢痕化,局部血液循環(huán)差,導(dǎo)致抗生素濃度難以達(dá)到有效的殺菌濃度,都是骨髓炎手術(shù)治療失敗和感染復(fù)發(fā)的重要因素?;颊咴?/font>經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)極大,過(guò)去治療常以截肢而告終。因此,創(chuàng)面覆蓋是控制感染、骨折愈合以及功能重建的前提保證,成為治療的關(guān)鍵問(wèn)題。
股前外側(cè)皮瓣優(yōu)點(diǎn):(1)部位隱蔽,手術(shù)操作簡(jiǎn)便;(2)血管解剖變異小,管徑粗達(dá)2.5mm,有利于提高血管吻合質(zhì)量,以保證充足的血液循環(huán);(3)蒂長(zhǎng)8~12cm,有利于將吻合口置于質(zhì)地優(yōu)良的軟組織床上,避開(kāi)炎性組織的刺激,而減少術(shù)后血管危象的發(fā)生;(4)不犧牲肢體主要血管,如同時(shí)吻合皮瓣遠(yuǎn)端血管,可一定程度上解決肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)差和術(shù)后皮瓣腫脹的問(wèn)題;(5)皮瓣切取面積大,可有效覆蓋創(chuàng)面,肌皮瓣的肌肉部分可充填死腔,改善局部的血液循環(huán),糾正組織缺血、低氧的狀態(tài),提高局部的抗生素濃度;(6)促進(jìn)組織的修復(fù),達(dá)到Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面消滅死腔的目的,大大縮短了療程。術(shù)中可以將股前外側(cè)皮神經(jīng)包含在內(nèi),與創(chuàng)面臨近皮神經(jīng)吻合,重建皮瓣感覺(jué),這對(duì)于防止?jié)冃纬杉巴瓿筛鞣N反射功能都是非常重要的,可減少類(lèi)似本組中的皮瓣術(shù)后被烤燈燙傷等并發(fā)癥的發(fā)生。
清創(chuàng)是否直接關(guān)系到治療的成敗,炎性和缺血組織不可姑息;術(shù)中解剖創(chuàng)面近遠(yuǎn)端血管,保證吻合的血管無(wú)炎性浸潤(rùn),減少術(shù)后血管痙攣和栓塞的發(fā)生,盡可能吻合兩條伴行靜脈,有效防止皮瓣腫脹;還有術(shù)中的皮動(dòng)脈穿支的游離,要仔細(xì)、輕巧;術(shù)后需嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況,及時(shí)處理血管危象。