手術(shù)時(shí)間對(duì)全麻腹部術(shù)后康復(fù)的影響和護(hù)理對(duì)策

      2.1.3 維持循環(huán)功能。腹腔內(nèi)的手術(shù)操作使下腔靜脈受壓，術(shù)中正壓機(jī)械通氣使胸內(nèi)壓升高，都使靜脈回心血量減少；牽拉內(nèi)臟、刺激腹肌均可引起迷走神經(jīng)反射使心率減慢和血壓降低，影響正常的循環(huán)功能，這種不良影響常常延續(xù)到術(shù)后。因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體癥的監(jiān)測(cè)，保持有效的循環(huán)功能，適當(dāng)?shù)丶涌煅a(bǔ)液的速度，一方面可加快循環(huán)代謝功能，使殘余麻醉藥盡快排除。另一方面，可彌補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)液不足、失血、第三間隙形成引起的大量功能性細(xì)胞外液減少等導(dǎo)致的血容量不足。

    2．2 積極改善呼吸功能。從表2反映出，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者對(duì)術(shù)后呼吸功能的影響是很大的，咳嗽、咳痰、胸悶第二組明顯高于組，術(shù)后由于全身麻醉藥物的殘余作用不同程度地會(huì)抑制呼吸中樞而使通氣功能減弱、潮氣量降低和呼吸頻率改變，加之，肌松藥殘余作用亦可引起不全呼吸道梗阻而導(dǎo)致通氣不足，患者會(huì)感到胸悶不適，同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的氣道插管，易刺激引起肺部感染致咳嗽、咳痰頻繁，因此，術(shù)后積極改善呼吸功能很有必要。

      2.2.1 有效的傷口鎮(zhèn)痛。肺容量降低是術(shù)后肺功能障礙的常見原因，特別是腹部大手術(shù)后，因腹壁創(chuàng)傷、手術(shù)刺激、術(shù)后疼痛、腹帶過緊等因素，使胸、腹的順應(yīng)性降低，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，限制了肺的膨脹。[3] 有效的腹部傷口鎮(zhèn)痛能恢復(fù)正常的腹式呼吸，增加肺活量，改善通氣功能，目前我院運(yùn)用的椎管內(nèi)或靜脈內(nèi)連續(xù)鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)、有效，緩解了疼痛反應(yīng)對(duì)呼吸的抑制。

      2.2.2 早期采取半臥位?；颊呤中g(shù)回到病室后，血壓平穩(wěn)，神志清醒，應(yīng)及早采取半臥位。由于腹部手術(shù)刺激、術(shù)后腹脹，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，限制了肺的膨脹。早期采取半臥位，有利于膈肌下降，呼吸功能的恢復(fù)；也有利于腹腔滲液的引流，以預(yù)防膈下感染、膈肌痙攣對(duì)呼吸造成的不良反應(yīng)，也能減少術(shù)后呃逆的發(fā)生。

      2.2.3 促進(jìn)有效的咳嗽排痰。有效的咳嗽排痰，可減少肺不張的發(fā)生，并能保持呼吸道的通暢。在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，教會(huì)病員和家屬正確咳嗽排痰的方法，可應(yīng)用胸壁扣擊法、腹壁保護(hù)法、喉部按壓法、體位引流法來有效地完成咳嗽排痰。

      2.2.4 加強(qiáng)膈肌功能訓(xùn)練。研究結(jié)果表明，[ 4]腹部手術(shù)后通氣功能降低的主要原因是腹腔臟器操作所致反射性膈神經(jīng)傳出抑制，特別是長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者，抑制作用更加明顯。因此，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行膈肌功能訓(xùn)練，可加快恢復(fù)正常的通氣功能?？蓢诟阑颊卟扇“肱P位，指導(dǎo)患者緩慢用力深吸氣，收縮腹部并縮唇用力呼氣，每日訓(xùn)練3-4次，每次10分鐘，以增加膈肌的運(yùn)動(dòng)，減少氣道死腔，改善通氣功能。

    2. 3 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。從表5看，腸蠕動(dòng)、進(jìn)食的恢復(fù)時(shí)間，第二組明顯滯后于組。由于長(zhǎng)時(shí)間的麻醉抑制、手術(shù)創(chuàng)傷，水、電解質(zhì)紊亂，術(shù)后緊張焦慮、切口疼痛等引起植物神經(jīng)功能的紊亂，使胃腸蠕動(dòng)在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間受到抑制。為此，我們采取了以下措施：

      2.3..1 保持電解質(zhì)的平衡。由于術(shù)中失血失液、術(shù)后大量引流液的流出，造成大手術(shù)后電解質(zhì)的紊亂，如低鉀、低鈉可抑制胃腸平滑肌的收縮，影響胃腸動(dòng)力的恢復(fù)。因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察電解質(zhì)的變化，根據(jù)情況，及時(shí)補(bǔ)充。一般嘔吐、腹瀉、腸和膽道引流所致的低血鈉，為低容量性低鈉，必須既補(bǔ)充容量，也補(bǔ)充鈉。

      2.3.2腸蠕動(dòng)恢復(fù)的鍛煉。一般術(shù)后1-3天，腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，肛門排氣，腹脹自行消退。如術(shù)后數(shù)日仍未排氣，聽診無腸鳴音，應(yīng)積極采取措施，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。在持續(xù)胃腸減壓的情況下，可幫助腹部按摩，從升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸作單向反復(fù)按摩，能促進(jìn)肛門的排氣。鼓勵(lì)患者作肢體伸屈活動(dòng)，協(xié)作變換臥位。也可用針灸療法來刺激腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。

      2.3.3飲食刺激法。對(duì)于腹部手術(shù)的患者，早期恢復(fù)自行進(jìn)食，對(duì)術(shù)后的康復(fù)很有幫助，胃腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，可加強(qiáng)腸粘膜的屏障作用，防止細(xì)菌移位引起的感染，同時(shí)，也可預(yù)防胃腸道菌群失調(diào)的發(fā)生。在臨床上，一般待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，腹脹消退，才給予進(jìn)食，往往使進(jìn)食的時(shí)間被延后。為此，我們通過嘗試，認(rèn)為可主動(dòng)通過飲食刺激法，來促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。在胃管拔除后，可先給予少量溫鹽水，通過溫度和滲透壓的改變和刺激，以及通過吞咽、咀嚼等一系列消化過程，逐步激起腸蠕動(dòng)反應(yīng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，再過度到正常飲食。

    2.4加強(qiáng)舒適護(hù)理。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者在術(shù)后有比較多的不適反應(yīng)，從表2看，有腰酸背痛、咽喉疼痛、胸悶不適等，因此，我們?cè)谛g(shù)后采取了一系列舒適護(hù)理。早期采取半臥位、適時(shí)協(xié)助改變多臥位方式、配合多軟枕襯墊身體支撐點(diǎn)、氣墊床的應(yīng)用，都能避免肌群、韌帶、肌腱的過分牽拉伸長(zhǎng)，緩解術(shù)后腰酸背痛?；颊唧w力有所恢復(fù)后，早期督促四肢活動(dòng)、端坐、行走可疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)循環(huán)。留置胃管期間，保持口腔清潔衛(wèi)生，同時(shí)給予霧化吸入每日二次，既可稀釋痰液幫助咳出，又可濕潤(rùn)溫暖咽喉部，減輕疼痛，預(yù)防咽喉炎的發(fā)生。

3.小結(jié)
  通過臨床觀察和對(duì)照，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間對(duì)全麻腹部術(shù)后康復(fù)的影響因素是多方面 的，特別是對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，我們應(yīng)高度重視，只有積極、及時(shí)、有效地采取一系例相應(yīng)措施，才能綜合提高全麻腹部手術(shù)患者的康復(fù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：
    1．吳文源， 等癥狀自評(píng)量表. 中華精神科雜志，1986，19（5）：121-293
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    4．Fratacci MD，Kimball WR，Wain JC，et al. Diaphragmatic shortening after thotacic surgery in humans . Anaesth， 1993 [ec1]