31例子宮頸癌誤診誤治以及補(bǔ)救治療臨床分析

作者：李莉，車燕妮，李庭芳

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦外四科，第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊 830000

【摘要】  目的：探討誤診誤治子宮頸癌患者的原因及防范措施，以提高子宮頸癌首診正確率。方法： 回顧性分析2002年1月～2007年8月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接診的31例院外首診誤診誤治的子宮頸癌患者臨床資料，全面評估患者情況，其中26例患者行補(bǔ)救手術(shù)治療。結(jié)果：31例子宮頸癌術(shù)前誤診為慢性宮頸炎12例，盆腔包塊3例，子宮肌瘤5例，功能性子宮出血5例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級6例，誤診患者院外術(shù)前基本未行規(guī)范化診治。26例（83.9％）患者行補(bǔ)救手術(shù)治療，術(shù)中出血量為150～210 ml,手術(shù)時間平均為1.5～2 h，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：規(guī)范正確的首診過程是避免子宮頸癌誤診誤治的關(guān)鍵，盡早行補(bǔ)救手術(shù)是必要、可行的。

【關(guān)鍵詞】  子宮頸癌； 誤診； 誤治； 補(bǔ)救手術(shù)

　　Clinical analysis on 31  cervical cancer cases with remedial treatment after misdiagnosis and mistreatment 

　　LI Li,  CHE Yan-ni,  LI Ting-fang

　　(Department of Gynecology，Afiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China)

　　Abstract： ob[x]jective： To analyze the reason and safeguard of cervical cancer with  misdiagnosis and mistreatment in the other hospitals and expect to improve the  firstly accurate diagnosis.Methods: A retrospective study was carried out to analyze 31 cases with cervical cancer who had been treated misdiagnosis and mistreatment in other hospital and accept remedial treatment in our  Hospital  from  January 2002 to  August 2007.Patients  conditions were evaluated comprehensively.Twenty-six patients were carried out remedial treatment.Results: Among 31 cervical cancer cases, 11 cases were misdiagnosed as chronic cervicitis, 3 cases were pelvic mass, 5 cases were dysfunctional uterine bleeding, 5 cases were myoma of uterus, 6 cases were cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ.Twenty six  patients（83.9％）received remedial operation after mistreatment.In the remedial operation the volume of bleeding was 150～210 ml and time was 1.5～2 h，no one case occurred serious complication.Conclusion: The procedure of standard treatment and accurate first diagnosis is the key of the avoiding the misdiagnosis and mistreatment of cervical cancer, early remedial operation can be performed and necessary.

　　Key words： cervical cancer; misdiagnosis ;mistreatment; remedial operation

　　近年來，我國子宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，位居婦科惡性腫瘤位。由于子宮頸癌存在較長的可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，在此期如能早發(fā)現(xiàn)、及時治療、密切隨訪，治愈率可達(dá)到100％［1］。但部分子宮頸癌患者因各種原因誤診誤治，錯過佳治療時機(jī)，從而影響患者預(yù)后［2］。出現(xiàn)誤診后，如果與患者及其家屬缺乏良好的溝通以及不能進(jìn)行有效的進(jìn)一步治療，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛［3］。本文對新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2002年1月～2007年8月接診的31例院外首診誤診誤治的子宮頸癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討此類患者誤診誤治的原因及實(shí)施補(bǔ)救手術(shù)的可能性及必要性。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料  本組首診誤診誤治子宮頸癌患者31例，年齡27～51歲，平均38.5歲。31例患者病理切片經(jīng)我院會診證實(shí)為子宮頸癌,患者自臨床癥狀出現(xiàn)到明確病理診斷時間為4～11個月。

　　1.2  方法  對31例誤診誤治的子宮頸癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,全面評估患者情況，包括誤診患者的主要癥狀及體征、術(shù)前檢查及診斷情況、院外術(shù)式等。26例（83.9％）患者行補(bǔ)救手術(shù)治療，性子宮切除術(shù)10例（32.3%），部分陰道、子宮各韌帶切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)16例(51.6%)。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血情況，術(shù)后觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。4例（12.9％）患者行放療，1例（3.2％）行姑息手術(shù)治療。

　　2  結(jié)果

　　2.1  一般情況  首診誤診誤治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別：縣、市級醫(yī)院15例（48.4％），地州醫(yī)院5例（16.1％），職工醫(yī)院7例（22.6％），省級醫(yī)院4例（12.9％）。轉(zhuǎn)院原因主要為病情未得到規(guī)范、的治療，需要進(jìn)一步診治，而院外治療條件受限以及患者及家屬要求等。

　　2.2  31例誤診誤治子宮頸癌患者院外診療情況

　　2.2.1  主要臨床癥狀及體征  接觸性出血12例（38.7％），陰道不規(guī)則流血10例（32.3％）,白帶異常9例(29.0％)。

　　2.2.2  院外輔助檢查及診斷  院外首診過程中6例行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，2例行陰道鏡檢查，12例行宮頸活組織檢查。術(shù)前診斷為慢性宮頸炎12例（38.7％），盆腔包塊3例（9.68％），子宮肌瘤5例（16.1％），功能性子宮出血5例（16.1％），宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級6例（19.4％）。

　　2.2.3  院外手術(shù)方式  全子宮切除術(shù)19例（61.3％），宮頸局部手術(shù)5例（16.1％，1例宮頸錐切、4例宮頸電切），反復(fù)物理治療5例（16.1％），次全子宮+宮頸腫瘤切除1例（3.23％），全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)1例（3.23％）。

　　2.2.4  誤診病理類型  誤診宮頸鱗癌23例（74.2％），誤診腺癌7例（22.6％），誤診宮頸惡性纖維瘤１例（3.23％）。

　　2.3  補(bǔ)救手術(shù)治療情況  26例行補(bǔ)救手術(shù)治療。術(shù)中出血量為150～210 ml,手術(shù)時間平均為1.5～2 h，3例（9.68％）患者行補(bǔ)救術(shù)后出現(xiàn)膀胱功能障礙，恢復(fù)時間＞2周，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　3  討論

　　3.1  誤診原因分析

　　3.1.1  綜合原因  本組資料顯示縣、市級醫(yī)院誤診病例15例（48.4％），可能因基層醫(yī)院醫(yī)生缺乏必要的子宮頸癌防治知識或無病理科，不能開展宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，宮頸活體組織檢查僅靠肉眼觀察，難免誤診。誤診病例大多發(fā)生在非腫瘤?？漆t(yī)院；專業(yè)背景差異，所受繼續(xù)教育背景，甚至從師背景均可影響對疾病的正確診斷；接診醫(yī)師病史采集不詳細(xì)，未遵循有效的診治程序；對婦科常見的惡性腫瘤癥狀、體征把握不全面，缺乏必要的、有價值的輔助檢查或綜合分析不夠；醫(yī)生疏忽，有急于治療傾向。

　　3.1.2  對子宮頸癌這一疾病缺乏足夠的認(rèn)識  （1）子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，早期臨床癥狀多不典型，無特殊體征，表現(xiàn)同慢性宮頸炎,極易造成誤診［4］。本組術(shù)前診斷為慢性宮頸炎12例，占所有誤診病例的38.7％。（2）對年輕子宮頸癌患者重視不夠。目前子宮頸癌的發(fā)病人群呈年輕化趨勢，臨床醫(yī)師對年輕患者多考慮良性病變，而較少考慮惡性病變，使宮頸細(xì)胞學(xué)檢查率低，子宮頸癌誤診可能性較大［5］。自1984年以來,年輕患者（＜40歲）所占比例增加，20～34歲患者子宮頸癌發(fā)病率有上升趨勢［6］。本組40歲以下患者17例，占所有誤診病例的54.8％。（3）應(yīng)認(rèn)識到宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以及陰道鏡多點(diǎn)活檢均有一定的漏診率。目前建議陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級，甚至可疑鏡下早期浸潤癌的病例，治療前先做宮頸錐形切除術(shù)，以防止漏診宮頸早期浸潤癌。對于不滿意的陰道鏡檢查和病灶可能位于子宮頸管部位較深的患者，采用子宮頸冷刀錐形切除術(shù)是杜絕漏診的好方法［7］。本組有6例（19.4％）宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級患者在行全子宮切除手術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮頸癌，導(dǎo)致由于誤診造成的手術(shù)范圍不足。

　　3.1.3  臨床醫(yī)師不重視病理檢查  宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查普遍用于篩查子宮頸癌，宮頸和宮頸活體組織檢查是確診子宮頸癌及癌前病變可靠和不可缺少的方法［8］。院外首診過程中6例行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，2例行陰道鏡檢查，12例在肉眼下行宮頸活組織檢查。5例未排除宮頸惡性病變的情況下進(jìn)行物理治療，此種情況可激惹局部病灶，使病變進(jìn)一步浸潤、擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，加速病情惡化，使后續(xù)治療更為困難。對于宮頸糜爛患者治療前應(yīng)排除子宮頸癌，對可疑中至重度宮頸上皮內(nèi)瘤變或可能癌者行陰道鏡下活檢。

　　3.1.4  過分依賴B超檢查，忽視必要的婦科檢查  子宮頸癌的診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和必要的醫(yī)技檢查，B超作為一種無創(chuàng)、簡便、易行的檢查手段，已在各醫(yī)院得到廣泛的應(yīng)用，其對盆腔占位的病變有較大的診斷價值，但早期子宮頸癌患者子宮形態(tài)無明顯改變，超聲檢查無異常圖像。任何婦科腫瘤手術(shù)前應(yīng)按照子宮頸癌的篩查程序先排除子宮頸癌，以免誤診而錯過治療時機(jī)。

　　3.2  防范誤診誤治措施  臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對子宮頸癌的基本認(rèn)知，大力推廣子宮頸癌規(guī)范化診治，加強(qiáng)培訓(xùn)、交流；遵循子宮頸癌全世界范圍的三階梯診斷程序：子宮頸/陰道細(xì)胞病理學(xué)→陰道鏡檢查→組織病理學(xué)診斷；對宮頸病變的診治規(guī)范化強(qiáng)調(diào)在明確病理診斷的前提下進(jìn)行治療，做到手術(shù)指征明確；對細(xì)胞學(xué)檢查陰性或?qū)m頸活檢未發(fā)現(xiàn)異常的病例，應(yīng)重復(fù)檢查，密切追蹤；重視子宮頸癌的普查，對有3年性行為或21歲以上有性行為的女性每年應(yīng)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查［9］。目前高危人乳頭瘤病毒（HPV）檢測與細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合是婦科專家的子宮頸癌佳篩查方法。

　　3.3  補(bǔ)救手術(shù)的必要性和可行性  本組31例患者中26例患者行補(bǔ)救手術(shù)治療，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早積極的進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)治療，手術(shù)時應(yīng)注意：此前進(jìn)行手術(shù)造成的粘連大都疏松，鈍性或銳性分離均可；子宮切除后行性手術(shù)首先尋找解剖組織標(biāo)志，主要尋找子宮圓韌帶、漏斗韌帶、骶骨韌帶、陰道斷端；一般手術(shù)應(yīng)從側(cè)腹膜進(jìn)路，依次處理骨盆漏斗韌帶、圓韌帶等；分離膀胱是手術(shù)難點(diǎn)，應(yīng)做子宮圓韌帶前后間隙分離：從前間隙分離膀胱有很好的順從性，此間隙比從陰道斷端進(jìn)入容易，從后間隙比較容易進(jìn)入腹膜后盆腔血管區(qū)。手術(shù)的并發(fā)癥主要是術(shù)后尿瘺。   

　　婦科常見惡性腫瘤子宮頸癌誤診誤治病例在臨床工作中偶有發(fā)生，首診醫(yī)師對疑似子宮頸癌患者應(yīng)提高警惕。應(yīng)詳細(xì)了解病史、全面把握體征、正確判斷相關(guān)及必要的輔助檢查診斷結(jié)果，特別是重視病理組織學(xué)的診斷價值，盡可能地避免誤診誤治。對首診誤診誤治符合條件的患者應(yīng)盡早補(bǔ)救手術(shù)治療，這對糾正錯誤的診斷和進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范而的正確治療是必要和可行的。

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