幽門螺桿菌與胃食管返流病的關系研究進展

作者：滕小春

作者單位：重鋼總醫(yī)院老年科，重慶 400081

 

【關鍵詞】  幽門螺桿菌 胃食管返流 研究進展

　　自1983年Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（helicobacter pylori ，Hp）以來，已證明Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌的發(fā)生密切相關。隨著對Hp有效治療的開展，Hp感染率逐漸下降，但胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD）和食管腺癌的發(fā)病率卻明顯上升，Hp和GERD的關系已經(jīng)成為一大研究熱點。近年來國內外學者對Hp與胃食管反流病的關系作了大量研究并取得了很大進展，本文就這方面內容作一綜述。

　　1  Hp在GERD中的感染率及意義

　　大多數(shù)文獻報道,Hp在GERD患者中的感染率低于對照組,Raghunath等［1］對嚴格挑選的20篇有關Hp感染率的文章進行系統(tǒng)綜述,發(fā)現(xiàn)Hp在GERD患者中的感染率為38.2%,對照組為49.5%(P<0.001)。同時多數(shù)研究還表明,隨著Hp感染率的降低,食管的損傷加重。因此,有人推測Hp可能對食管具有保護作用,可以延緩食管疾病的發(fā)展。El-Serag［2］通過對302例病人的研究發(fā)現(xiàn),單純Hp感染可能并不影響反流性食管炎的發(fā)生,而慢性胃體炎可以使反流性食管炎的發(fā)生危險降低54%。Axon［3］等則認為,隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個體的身高體重均得到發(fā)展,而胃酸分泌和人的身高正相關,這就促進了GERD的發(fā)生，同時在高酸環(huán)境下,Hp不易生存及定殖,GERD患者中Hp感染率低于對照組就得到了合理解釋。

　　2  Hp后GERD發(fā)病率

　　Labenz［4］等早報道,Hp陽性的十二指腸潰瘍病人(內鏡證實無反流性食管炎)在Hp被成功后,其反流性食管炎發(fā)病率(25.8%)高于Hp未者。Hamada［5］等對286例胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、復合型潰瘍患者進行了Hp治療,隨訪3年發(fā)現(xiàn),成功的患者反流性食管炎發(fā)病率為18%,而未進行的患者為0.3%(Ｐ＜0.01)。 但是,也有許多研究得出相反結果，有研究者對25例Hp陽性的病人進行Hp治療,發(fā)現(xiàn)在Hp前后,食管酸反流沒有顯著差異。Raghunath［6］對2003年9月以前的15項隨機對照雙盲研究進行分析,未發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍患者Hp與反流性食管炎的發(fā)生相關。近Ott［7］等對157例功能性消化不良患者進行Hp治療，結果顯示,Hp成功者和失敗者1年內反流性食管炎的發(fā)病率并無不同。

　　3  Hp對GERD發(fā)病機制的影響

　　GERD的發(fā)病機制多樣,理論上Hp可能通過作用于下食管括約肌(LES)以及胃內酸度影響GERD的發(fā)生,但在實踐中未得到證實。LES張力下降及一過性下食管括約肌松弛(TLESR)次數(shù)的增多是GERD主要發(fā)生機制之一［8］。但進一步研究發(fā)現(xiàn),TLESR的頻率與Hp感染無關。Hp可以影響胃內酸度早已得到證實。在對胃酸過低的病人Hp后,胃酸分泌可以達到正常或者接近正常水平,從而促進GERD的發(fā)生。當然,Hp導致胃炎不能解釋十二指腸潰瘍病人Hp后GERD發(fā)病率增加,但是Hp產生的尿素酶分解尿素生成氨,氨中和胃酸,升高胃內pH值,可減少胃蛋白酶原的激活,進而減輕反流的胃內容物對食管的腐蝕。Hp后,氨的中和作用消失,胃食管反流的幾率增加。動物實驗證實氨也可阻止反流性食管炎的進展,Hp后氨濃度的下降可能與GERD發(fā)生相關。

　　4  Hp對GERD治療的影響

　　從理論上講,如果Hp對食管具有保護作用,那么合并Hp感染的GERD患者在同等治療條件下應該獲得更好的治療效果,這在某些研究中得到證實。Holtmann［9］等進行了多中心雙盲研究,對846例經(jīng)內鏡證實S-MⅡ、Ⅲ級反流性食管炎病人應用泮妥拉唑40 mg qd進行治療。結果顯示,Hp陽性病人4周治愈率為86.6%,而陰性者為76.3%(P=0.0005);Hp陽性病人8周治愈率為96.4%,陰性者為91.8%(Ｐ＜0.004),而且,Hp陽性病人癥狀緩解率也高于陰性病人(Ｐ＜0.05)。Calleja［10］等應用泮妥拉唑40 mg qd 對227例內鏡下診斷為反流性食管炎的病人治療24周。發(fā)現(xiàn)在第8周時,Hp陽性患者胃灼熱癥狀緩解率高于Hp陰性患者;而在第24周時,Hp陰性組復發(fā)率(25.9%)顯著高于陽性組(10.2%,Ｐ＜0.020)。相反，在另外一些研究中卻沒有得到相同的結果,認為Hp感染不會影響GERD的治療。Tefera［11］等選擇了25例Hp陽性的反流性食管炎病人進行治療，發(fā)現(xiàn)治療前后24小時內pH<4的時間百分率并無明顯變化(P=0.46),酸暴露時間的改變與癥狀改善無關,提示Hp對反流性食管炎病人胃食管反流無影響。以上不同的試驗結果,可能與病例的選擇,藥物用量有關，也可能表明Hp在GERD的發(fā)病中并不起重要作用。

　　5  Hp與GERD復發(fā)

　　GERD癥狀控制之后容易復發(fā),Hp和GERD的復發(fā)有無關系,包括促進復發(fā)、延緩復發(fā)以及與復發(fā)有無關系等,目前尚存在爭論。 Hatlebakk［12］等對103例I級或Ⅱ級反流性食管炎病人,應用蘭索拉唑30 mg qd治療。結果顯示,蘭索拉唑的劑量與癥狀嚴重程度和復發(fā)時間有明確關系,而Hp感染對此無影響。有人追蹤230例頑固性反流性食管炎病人,在1490個治療年中,有158例復發(fā),Hp陽性或陰性復發(fā)率并無差異。但是也有報道,Hp陽性GERD者比Hp陰性者復發(fā)時間要早。Schwizer［13］等進行的研究結果顯示,Hp陽性病人54天復發(fā),而成功者100天復發(fā)(P=0.046),Hp陰性患者110天復發(fā),在排除食管炎的嚴重程度影響后,Hp陽性患者復發(fā)時間要早于成功者(P=0.086)和對照組(P=0.001),因此認為應該對Hp陽性的GERD患者進行治療。

　　6  GERD患者是否應該Hp

　　對Hp陽性的GERD患者是否應該Hp，目前尚存在爭議，反對者認為,Hp后容易誘發(fā)GERD，國外一項前瞻性研究表明,慢性胃體炎的存在可以降低反流性食管炎危險性的54%,故認為Hp感染引起的全胃炎或以胃體為主的胃炎通過減低胃酸分泌,對GERD可能是一種保護作用。支持Hp者則持相反意見，有研究證實,Hp之后GERD發(fā)病率增加僅發(fā)生于原本已有GERD傾向的患者中。由于Hp感染導致胃體部炎癥而使胃酸分泌減少,在Hp之后,胃酸分泌恢復正常,而使這一傾向得以暴露,這也就解釋了為什么胃體炎明顯者,在Hp之后發(fā)生GERD的危險性增加,也就是說這種所謂保護作用是通過發(fā)生胃體炎使胃酸分泌減少來實現(xiàn)的。有許多研究證實,Hp陽性的GERD患者長期應用質子泵抑制劑將導致胃體萎縮并增加胃癌發(fā)生的危險性,而Hp則可使胃體炎消失,甚至使部分萎縮逆轉。還有研究表明,Hp陽性的GERD患者復發(fā)要早于成功Hp者。基于以上研究結果,支持Hp者強烈Hp陽性的GERD患者必須作Hp。Maastricht 2共識意見以及國內2003年桐城共識提出,對于需要長期抑制胃酸的GERD患者應該作Hp。特別是近的Maastricht 3更強調了這一觀點。

　　7  展  望

　　總之,Hp與胃食管反流?。℅ERD）的關系仍無肯定的結論,但幽門螺桿菌可能對食管具有保護作用,盡管這種保護的機制尚不清楚。由于Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌密切相關,被世界衛(wèi)生組織定為第I類致癌因子，Hpylori陽性的GERD病人是否治療,還需要做進一步的研究。Hp后是否會誘發(fā)GERD或加重GERD，尚需大樣本、多中心、隨機對照研究，才能得出終結論。

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