股骨近端解剖鋼板治療粗隆間骨折失敗原因分析

【摘要】  目的 分析股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的原因，提出避免并發(fā)癥的方法。方法 對1998年1月至2006年1月間采用股骨近端解剖鋼板手術(shù)治療的146 例股骨粗隆間骨折進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)骨折類型、骨骼質(zhì)量、松質(zhì)骨螺釘?shù)奈恢眉肮钦蹚?fù)位的質(zhì)量，分析造成手術(shù)失敗的可能原因。結(jié)果 共發(fā)現(xiàn)22 例失敗病例，其中松質(zhì)骨螺釘松動、退出10 例，髖內(nèi)翻8 例，股骨頭切割4 例。結(jié)論 病例選擇不當(dāng)、骨折復(fù)位不良、松質(zhì)骨螺釘位置不佳以及骨骼質(zhì)量差均是股骨近端解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折手術(shù)失敗的原因。正確的手術(shù)指征和精確的手術(shù)操作是成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】  股骨粗隆間骨折 解剖鋼板 手術(shù)失敗

　　The Reasons of Failed Treatments of Femoral Intertrochanteric Fracture with Anatomical Plate

　　TAN Jiachang，XU Hongyu，YANG Youmeng，et al

　　(The Chinese and Western Orthopaedics Hospital of Guigang，Guangxi 537100，China)

    Abstract：ob[x]jective  To analyze the reasons of internal fixation failure for femoral intertrochanteric fracture and indicate the methods for avoiding the complications.Methods  One hundred fourty-six patients with anatomical plate internal fixation for femoral intertrochanteric fracture were treated from January 1998 to January 2006.The fracture type，quality of bone，quality of reduction，and position of the implants were investigated to analyze what led to the failure of the operation.Results  22 failed cases were found from the investigation，10 cases of screw loosening，8 cases of coxa vara，4 cases of cuttingout of cancellous screw.Conclusion  The main causes for anatomical plate failure seem to be wrong selection of the cases for operation，incomplete fracture reduction，malpositioning of the cancellous screw and poor bone quality.Correct judgment of the operative indication and meticulous operative management are the key to success.

    Key words：femoral intertrochanteric fracture；anatomical plate；operation failure

    股骨粗隆間骨折的發(fā)生率較高，且絕大多數(shù)為老年患者。目前國內(nèi)外均主張手術(shù)治療，以減少全身并發(fā)癥和畸形愈合的發(fā)生率。股骨近端解剖鋼板因其操作簡單，可多點(diǎn)固定，機(jī)動性大，對粉碎性骨折能提供較好的早期復(fù)位效果，因此得到部分醫(yī)生的青睞［1］。隨著手術(shù)的普及，失敗的病例也逐漸增多。本文對采用股骨近端解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折手術(shù)失敗的病例進(jìn)行分析，旨在為防止失敗提出良策。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料 

　　1998年1月至2006年1月，我院收治采用股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折146 例，男70 例，女76 例；年齡37～88 歲，平均62 歲。骨折按Evans分型，Ⅰ型19 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型54 例，Ⅳ型29 例，Ⅴ型7 例。

　　1.2  方法 

　　復(fù)習(xí)所有病例的手術(shù)前后X線片，著重分析松質(zhì)骨螺釘在股骨頭頸部的位置。根據(jù)Baumgaertner［2］等描述的評估方法，測量尖頂距的距離(tipapex distance，TAD)，TAD小于等于25 mm為佳，TAD大于25 mm為差，主要骨折塊復(fù)位后移位小于4 mm、髖內(nèi)翻小于10°為解剖復(fù)位或復(fù)位滿意。采用對側(cè)股骨近端骨小梁結(jié)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)，Singh指數(shù)大于等于4為骨骼質(zhì)量好，Singh指數(shù)小于4為差。

　　2  結(jié) 果

    146 例中22 例(15％)內(nèi)固定失敗，其中松質(zhì)骨螺釘松動、退出10 例，髖內(nèi)翻8 例，股骨頭切割4 例(見圖1～3)。所有X線片表現(xiàn)為內(nèi)固定失敗病例，患者均出現(xiàn)不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛、下肢不等長、跛行及關(guān)節(jié)活動受限。6 例因臨床癥狀較輕而未做特殊處理；16 例終術(shù)后4～7個(gè)月仍有髖關(guān)節(jié)疼痛，X線片上無明顯的連續(xù)骨痂越過骨折線，診斷為骨折不愈合［3］。14 例再手術(shù)重建釘內(nèi)固定，2 例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折患者行人工假體置換，術(shù)后效果皆滿意。

    采用Evans分型，56 例Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定骨折中1 例失敗(1.8％)，90 例Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不穩(wěn)定骨折中21 例失敗(23.3％)。76 例骨骼質(zhì)量好患者(Singh指數(shù)大于等于4)中有4 例失敗(5.2％)，骨質(zhì)差的70 例中有18 例失敗(25.7％)。118 例復(fù)位滿意患者中有14 例失敗(11.8％)，復(fù)位差的28 例有8 例失敗(28.6％)。121 例TAD小于等于25 mm患者中有12 例失敗(9.9％)，TAD大于25 mm的25 例中有10 例失敗(40％)。

　　3  討 論

　　3.1  髖內(nèi)翻  股骨粗隆間骨折常見的并發(fā)癥是髖內(nèi)翻畸形，原因包括：術(shù)中未解剖重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的支撐作用，骨折不穩(wěn)定；骨折雖解剖復(fù)位但內(nèi)固定不堅(jiān)強(qiáng)或過早在無保護(hù)下負(fù)重。

    粗隆部骨折穩(wěn)定程度主要取決于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整。根據(jù)生物力學(xué)測試結(jié)果，小粗隆缺損后，其對側(cè)張應(yīng)力增加60％，小粗隆廣泛缺損后，其對側(cè)張應(yīng)力增加370％［4］。徐莘香等［5］認(rèn)為骨折內(nèi)固定一定要固定壓力側(cè)碎骨塊，否則易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊為壓力側(cè)骨塊，若不固定，肢體負(fù)重時(shí)壓力側(cè)失去支撐，支點(diǎn)內(nèi)移，其結(jié)果是髖內(nèi)翻。本組8 例骨折內(nèi)翻畸形，6 例未實(shí)現(xiàn)骨折解剖重建，使內(nèi)固定承受巨大的彎曲負(fù)荷而導(dǎo)致失敗。如果手術(shù)能夠解剖重建股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性，置于股骨外側(cè)的鋼板即能起到張力帶的作用，通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)實(shí)現(xiàn)嵌插和負(fù)重。

    內(nèi)固定強(qiáng)度也是影響手術(shù)成敗的原因之一。由于3枚松質(zhì)骨螺釘抗彎強(qiáng)度較差，導(dǎo)致術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率高。老年粗隆間粉碎骨折導(dǎo)致后側(cè)骨缺損，冠狀面骨碎塊多波及大粗隆外側(cè)進(jìn)釘點(diǎn)，如術(shù)中多次穿針定位和擴(kuò)充釘?shù)溃瑢?dǎo)致頭頸部空虛，影響松質(zhì)骨螺釘?shù)姆胖煤头€(wěn)定性。本組6 例Evans Ⅳ型骨折近端2枚松質(zhì)骨釘固定，后5 例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。因此，對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，如術(shù)中未能通過鋼板螺孔固定時(shí)，建議加用拉力螺釘或鋼絲在大粗隆周圍附加固定。

    Kyle［6］認(rèn)為不穩(wěn)定型粗隆間骨折發(fā)生髖內(nèi)翻與術(shù)后過早負(fù)重有關(guān)，本組18 例內(nèi)固定失敗發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。盡管各種內(nèi)固定物的強(qiáng)度、材料和設(shè)計(jì)均有很大的改進(jìn)，但是盲目相信內(nèi)固定物的強(qiáng)度，一味追求盡早負(fù)重，會增加內(nèi)固定失敗和骨折不愈合的發(fā)生率。病人何時(shí)下床負(fù)重取決于骨折的粉碎程度、骨骼質(zhì)量和整復(fù)的穩(wěn)定性，一般在術(shù)后6周，X線片顯示骨折端有連續(xù)骨痂生長時(shí)才能適當(dāng)負(fù)重，以防止內(nèi)固定疲勞折斷。

　　3.2  松質(zhì)骨螺釘切出股骨頭 

　　導(dǎo)致松質(zhì)骨拉力螺釘切出股骨頭的因素很多，包括患者年齡、骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位的滿意度以及拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置。復(fù)位的滿意度以及拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置與內(nèi)固定失敗的發(fā)生有很大關(guān)系。在22 例中，TAD大于25 mm的有10 例，占45.4％；復(fù)位差的有8 例，占36.4％。骨折復(fù)位質(zhì)量與螺釘發(fā)生移位的危險(xiǎn)性相關(guān)連。James［7］發(fā)現(xiàn)，骨折復(fù)位不良發(fā)生內(nèi)固定失效的可能性是復(fù)位良好的3倍。

　　Baumgaertner等［2］提出“尖頂距”概念，并認(rèn)為“尖頂距”值超過25 mm將增加拉力螺釘切出股骨頭的危險(xiǎn)性，明確了拉力螺釘深放的重要性。問題是，術(shù)中在C臂機(jī)顯示屏上進(jìn)行測量的可行性差，評估松質(zhì)骨拉力螺釘?shù)奈恢弥荒芸坑^察它與股骨頸、頭的相對位置來判斷。如果髖關(guān)節(jié)正位上拉力螺釘在股骨頭頸部中下1/3，側(cè)位上位于中線偏后，螺釘離股骨頭軟骨下皮質(zhì)5 mm左右，即為滿意的位置。因?yàn)檫@時(shí)螺釘位于張力骨小梁與壓力骨小梁交叉部的下方，是股骨頭骨質(zhì)致密的部位。而且頭頸螺釘?shù)奈恢脩?yīng)盡量避免固定于股骨頭負(fù)重區(qū)下，減少術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生。

　　3.3  松質(zhì)骨螺釘松動、失效 

　　老年患者多伴有骨質(zhì)疏松、骨密度減低、機(jī)械強(qiáng)度下降，松質(zhì)骨螺釘在頭頸部的把持力必然下降，傷后如臥床時(shí)間過長，更加重局部廢用性骨質(zhì)疏松。傳統(tǒng)方法中的鋼板和螺釘相對獨(dú)立，螺釘?shù)腻^合力和抗拉力較差，對于沿骨的縱向壓力易造成螺釘?shù)脑俅我莆?，而每個(gè)螺釘?shù)腻^合力和抗拉力減低必然造成整個(gè)系統(tǒng)的固定松動。本組10 例螺釘松動、退出，其中Singh指數(shù)小于4的5 例，占50％。因此，對于Evans分型屬于不穩(wěn)定型骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、Singh指數(shù)在3級以下的患者避免單獨(dú)使用內(nèi)固定。梅漢堯［8］認(rèn)為，可以選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。同時(shí)，對于骨質(zhì)疏松病人，術(shù)后要推遲下地負(fù)重時(shí)間，并改善骨質(zhì)疏松情況，短期肌注鮭魚降鈣素和長期口服替勃龍片(女用)、安舍爾(男用)并結(jié)合補(bǔ)鈣治療。

    綜上所述，股骨近端解剖鋼板是治療股骨粗隆間骨折的有效手段，但必須正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時(shí)骨折要力求解剖復(fù)位，松質(zhì)骨拉力螺釘?shù)奈恢靡仓玫卯?dāng)，術(shù)后掌握好下床負(fù)重時(shí)機(jī)，才能有效避免失敗，獲得好的治療效果。另外，如能在鋼板的設(shè)計(jì)上改變鋼板近端螺釘與鋼板孔的結(jié)合方式(如鎖定裝置)，或許能取得更好的臨床效果。

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作者：譚家昌 徐鴻育 楊有猛 羅宇