滬人保健康管理式醫(yī)療延伸服務(wù)

自2006年以來，人保健康上海分公司嘗試與參保企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)管理的新型合作關(guān)系，通過延伸自身的服務(wù)范圍，不僅提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力，也減低了參保企業(yè)的整體醫(yī)療費(fèi)用，從而實(shí)現(xiàn)合作三方的共贏。

    據(jù)了解，參保企業(yè)開利公司是全球大的暖通空調(diào)和冷凍設(shè)備供應(yīng)商。2006年，通過與上海人保健康多次接觸和洽談后，開利公司為其員工投保了團(tuán)體保障計(jì)劃。該計(jì)劃分為兩大部分，部分為社保補(bǔ)充、住院補(bǔ)貼、重大疾病和意外傷害等商業(yè)保險(xiǎn)，第二部分則為健康管理和現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療。

    上海人保健康有關(guān)人士介紹，健康管理的服務(wù)內(nèi)容包括健康講座、健康檔案、健康評(píng)估、健康通訊、慢病管理和就醫(yī)安排等?，F(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容則包括常見疾病的簡(jiǎn)易處理、疑難危急情況的轉(zhuǎn)診處理、轉(zhuǎn)診導(dǎo)醫(yī)、預(yù)防保健、健康咨詢、病假管理和職業(yè)衛(wèi)生等。“這些服務(wù)主要由我們派駐在開利公司廠區(qū)醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生來進(jìn)行實(shí)施，同時(shí)，醫(yī)務(wù)室醫(yī)生還承擔(dān)著費(fèi)用控制這樣一項(xiàng)重要的職責(zé)。”

    據(jù)介紹，開利公司原有醫(yī)務(wù)室醫(yī)生沒有費(fèi)用控制這項(xiàng)職責(zé)，在根據(jù)病人要求開具藥物的情況下，往往會(huì)造成一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)。于是，上海人保健康就提出由保險(xiǎn)公司派遣醫(yī)生進(jìn)駐廠區(qū)醫(yī)務(wù)室，協(xié)助控制賠付風(fēng)險(xiǎn)。

    但由于保險(xiǎn)公司本身不能注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，上海人保健康就找到了第三方——曲陽醫(yī)院作為合作方共同為開利公司提供服務(wù)。由曲陽醫(yī)院派出一名醫(yī)生，作為保險(xiǎn)公司派駐開利公司醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生。

    除了派駐醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)價(jià)格等，上海人保健康與曲陽醫(yī)院還特別簽署了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)協(xié)議。協(xié)議規(guī)定，在一個(gè)保險(xiǎn)年度里，如果賠付額度小于凈風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，盈余部分由雙方按約定比例進(jìn)行分配；反之，如果賠付額度大于凈風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，虧損由雙方按約定比例進(jìn)行承擔(dān)。

    人保健康有關(guān)人士表示，在傳統(tǒng)的健康保障模式上，保險(xiǎn)公司和客戶之間是保障與補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，客戶和醫(yī)院之間是醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，然而醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間沒有任何契約關(guān)系，醫(yī)院所考慮的也僅僅是醫(yī)療服務(wù)方面的問題，保險(xiǎn)公司考慮到費(fèi)用控制問題但無從著手，只能被動(dòng)進(jìn)行賠付。

    “通過建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間形成了密切的聯(lián)系。醫(yī)院除了考慮醫(yī)療服務(wù)，還要考慮費(fèi)用控制問題。保險(xiǎn)公司則可以通過醫(yī)療管理對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用加以控制。”該人士表示，這種保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)尚無先例的模式，對(duì)于健康險(xiǎn)公司拓展服務(wù)范圍、提升在市場(chǎng)中的差異化服務(wù)能力都有好處。

    對(duì)于醫(yī)院來說，同樣可以使服務(wù)走出醫(yī)院，拓寬服務(wù)范圍，提高其在醫(yī)療領(lǐng)域的影響力，通過轉(zhuǎn)診獲取收益。由于其和保險(xiǎn)公司共同參與管理風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)獲得風(fēng)險(xiǎn)收益，從而獲得了一個(gè)新的贏利途徑。

對(duì)于參保企業(yè)開利公司而言，不僅可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用降低企業(yè)成本，而且可以使員工得到除傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)急救和簡(jiǎn)易醫(yī)療之外更專業(yè)的健康管理服務(wù)，諸如健康講座、健康評(píng)估等等。

    據(jù)介紹，截至2006年12月，參保企業(yè)共發(fā)生門急診數(shù)200次左右，每次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用平均在60元左右，其中藥費(fèi)50元左右，遠(yuǎn)低于上海市平均水平。而2006至2007保單年度內(nèi)，參保企業(yè)的門急診和住院理賠總費(fèi)用為38萬元，賠付率達(dá)72.3％，費(fèi)用總額比與人保健康合作前的同期醫(yī)療費(fèi)用下降了近50％。

    從一開始，開利公司、曲陽醫(yī)院和上海人保健康就建立起了定期合作溝通機(jī)制，對(duì)于服務(wù)實(shí)施中發(fā)生的情況進(jìn)行及時(shí)總結(jié)解決。而由于這種管理式醫(yī)療模式運(yùn)作成效明顯，開利公司于2007年順利續(xù)保。

    據(jù)了解，續(xù)保之后，人保健康與曲陽醫(yī)院合作，為參保企業(yè)提供了現(xiàn)場(chǎng)理賠服務(wù)。開利公司的員工現(xiàn)場(chǎng)就診后可以直接支付自付部分，其余部分費(fèi)用由醫(yī)務(wù)室暫時(shí)墊付，統(tǒng)一向人保健康申請(qǐng)理賠。這樣不僅縮短了理賠時(shí)間，吸引參保企業(yè)員工在醫(yī)務(wù)室就診，而且進(jìn)一步加大了保險(xiǎn)公司對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的控制能力。