商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中作用的幾點思考

醫(yī)療保障是全球性難題，沒有一個可照抄照搬的模式。目前，國家正在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全包括商業(yè)保險在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系是要解決的重點問題之一。人身保險監(jiān)管部對促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展，發(fā)揮其在健全多層次醫(yī)療保障體系和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等方面的作用進行了思考。

    一、作用機制

    保險是一種風險分擔機制，大家交少量的錢（保險費）形成基金，對遭風險損失的人進行補償（保險賠償），體現(xiàn)了“我為人人、人人為我”的互助共濟思想，提高了群體抵御風險的能力。商業(yè)保險的思想在我國早就有，美國健康保險協(xié)會（HIAA）研究表明，早的醫(yī)療保險思想來源于古代中國，當時，人們在身體健康時向行醫(yī)郎中支付費用，以換取生病時的免費醫(yī)治。

    保險可分為商業(yè)保險和社會保險。社會保險具有強制性，通常由政府舉辦，重點保證社會公平；商業(yè)保險具有自愿性，由市場經(jīng)辦，重點體現(xiàn)服務與效率。從保險發(fā)展歷史來看，社會保險與商業(yè)保險在機制上是一脈相承的。19世紀80年代，德國俾斯麥政府借鑒商業(yè)保險機制，首先推出由政府舉辦的社會醫(yī)療保險計劃，主要是為穩(wěn)定勞動力市場，解決社會不公平等矛盾，隨后西方工業(yè)國家紛紛效仿，逐步形成社會醫(yī)療救助制度、國家衛(wèi)生服務保障制度、社會醫(yī)療保險制度、商業(yè)健康保險制度、儲蓄健康保險制度等五類制度模式。

    社會保險和商業(yè)保險一樣，都通過建立基金應對風險。由于政府介入，社會保險公平性相對較好；由于市場競爭，商業(yè)保險的效率相對較高。正因為如此，各國在建立醫(yī)療保障體系時，都期望充分發(fā)揮社會保險和商業(yè)保險兩方面的作用。目前，幾乎沒有一個國家的醫(yī)療保障體系只有社會醫(yī)療保險，或者只有商業(yè)醫(yī)療保險。如2004年，美國的社會醫(yī)療保險覆蓋人群占總?cè)丝诘?7.2％，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群占68.1％。即使在建立國家衛(wèi)生保健制度的英國，也有11.5％的人口購買了商業(yè)醫(yī)療保險。

    從國際經(jīng)驗來看，商業(yè)保險作為國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在不同領(lǐng)域發(fā)揮著不同的作用：

    從保障對象來看，對已經(jīng)具有社會醫(yī)療保險的人群，商業(yè)保險提供補充性醫(yī)療保險，提高醫(yī)療保障水平。如在法國，參加社會醫(yī)療保險的人，由于25％的醫(yī)療費用需要自付，大部分人還要購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。在加拿大，對社會醫(yī)療保險不負擔的牙科服務等項目，近70％的人口是通過購買商業(yè)醫(yī)療保險解決的。對社會醫(yī)療保險沒有覆蓋到的（或暫時覆蓋不到的）人群，商業(yè)保險提供靈活多樣的保險產(chǎn)品，滿足不同收入群體醫(yī)療保障需求。如在荷蘭，社會醫(yī)療保險只覆蓋中低收入人群，高收入者的醫(yī)療保險通過商業(yè)保險提供。

    從參與管理來看，商業(yè)保險發(fā)揮精算技術(shù)、專業(yè)人才、服務網(wǎng)絡和風險管理等優(yōu)勢，按照自愿協(xié)商原則，接受政府或企業(yè)的委托，提供醫(yī)療基金管理、費用報銷等第三方管理服務，收取一定管理費用，不承擔醫(yī)療基金運行風險。如美國政府將MEDICARE與MEDICAID（均為政府舉辦的社保項目）的管理和賠付工作委托給藍十字公司承擔，從而節(jié)省政府成本，提高效率。

  二、實踐經(jīng)驗

    在我國商業(yè)健康保險發(fā)展初期，產(chǎn)品種類比較單一，主要提供因意外傷害和疾病住院的醫(yī)療費用報銷，體現(xiàn)為經(jīng)濟補償功能，社會管理功能相對較弱。20多年來，商業(yè)保險業(yè)務規(guī)?？焖僭鲩L，服務領(lǐng)域不斷拓寬，市場體系日益完善，法律法規(guī)逐步健全，整體實力明顯增強。尤其是十六大以來，保險業(yè)在保險功能理論與實踐方面積極探索，不斷發(fā)展?！秶鴦赵宏P(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確提出，“保險具有經(jīng)濟補償、資金融通和社會管理功能，是市場經(jīng)濟條件下風險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系的重要組成部分”。

    近年來，商業(yè)健康保險發(fā)揮經(jīng)濟補償和社會管理功能，在健全醫(yī)療保障體系方面做了一系列的工作。

    在經(jīng)濟補償功能方面：

    商業(yè)健康保險針對不同人群特點開發(fā)保險產(chǎn)品，通過醫(yī)療費用報銷、住院津貼補助、病種定額補償?shù)榷喾N形式，為個人及團體提供適宜的商業(yè)醫(yī)療保險服務，努力擴大覆蓋面。到2006年底，我國已有46家壽險公司（包括人保健康、平安健康等四家專業(yè)健康保險公司）、36家財產(chǎn)險公司開展了商業(yè)健康保險業(yè)務，產(chǎn)品近千種，涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等四大類。2006年，全國健康保險保費收入達到376億元，同比增長20％；賠款與給付支出124億元，同比增長14％，一定程度上滿足了人民群眾對醫(yī)療保障的迫切需求。

    與此同時，保險監(jiān)管部門不斷加強制度建設，初步建立了償付能力、公司治理結(jié)構(gòu)和市場行為監(jiān)管的現(xiàn)代保險監(jiān)管體系，以公司治理和內(nèi)控為基礎、償付能力為核心、現(xiàn)場檢查為重要手段、資金運用監(jiān)管為關(guān)鍵環(huán)節(jié)、保險保障基金為屏障，構(gòu)筑了防范風險的五道防線，從事前防范、事中控制和事后化解三個環(huán)節(jié)，形成了防范化解風險的長效機制。2006年7月，標準普爾已將中國保險業(yè)評級前景從待定調(diào)整為正面。

    在社會管理功能方面：

    一是積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療[1]，創(chuàng)新運行機制。保險業(yè)參與新農(nóng)合主要有基金型、契約型和混合型三種模式，主要在實施方案制定、提供審核報銷服務、配合管控醫(yī)療行為等方面做好政府委托的管理服務。保險業(yè)參與新農(nóng)合，建立了“征、管、監(jiān)”相分離的運行機制[2]，加強了政府公共管理職能，節(jié)約了政府經(jīng)辦成本，有效控制了運行風險，提供方便快捷的管理服務，增強了參合農(nóng)民的滿意度，形成多方共贏的良好局面。如自2001年以來，江陰市政府一直將新農(nóng)合委托給保險公司經(jīng)辦。2006年江陰市支付新農(nóng)合管理費用300萬元，據(jù)江陰市政府測算，不到政府成立專門機構(gòu)直接辦理成本的一半；2005年江陰農(nóng)民人均住院醫(yī)療費用比2004年降低了410元，比周邊地區(qū)平均低1100元左右；而全市醫(yī)院醫(yī)療收入凈增1.2億元，醫(yī)患糾紛也明顯減少；5年來沒有一起關(guān)于新農(nóng)合方面的投訴。

二是提供補充醫(yī)療保險，提高醫(yī)療保障水平。企業(yè)補充醫(yī)療保險本是商業(yè)保險的主要發(fā)展空間和服務領(lǐng)域。1998年國務院44號文件規(guī)定，“超過高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)保險途徑解決”。但實踐中，社保機構(gòu)在舉辦基本醫(yī)療保險的同時，又通過行政手段強制舉辦企業(yè)大額補充醫(yī)療保險（《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》就明確規(guī)定了企業(yè)大額互助醫(yī)療保險由社保機構(gòu)經(jīng)辦）。目前，全國大部分地市級城市以及部分縣級城市建立了大額補充醫(yī)療保險，絕大部分是社保機構(gòu)自辦自營，也有部分地區(qū)由社保機構(gòu)統(tǒng)一征繳保險費后，通過委托管理或整體轉(zhuǎn)包的形式，引入商業(yè)保險公司經(jīng)營。商業(yè)保險的參與，改善了補充醫(yī)療保險制度的效率，降低了企業(yè)和職工的保費負擔，提高了醫(yī)療保障水平。2007年上半年，18家保險公司在23個省、自治區(qū)的636個縣（市、區(qū)）開展了城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險業(yè)務，參保人數(shù)2425萬人，基金規(guī)模20.1億元，支付賠款10.9億元。

    三是探索低保人群醫(yī)療保險，創(chuàng)新醫(yī)療救助模式。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是解決低收入家庭醫(yī)療保障問題的重要途徑。商業(yè)保險在新疆伊犁、遼寧錦州等地區(qū)，接受政府委托，開展了低保人群醫(yī)療保險，探索了為低保人群提供醫(yī)療保障的新途徑，創(chuàng)建了“政府投保、民政管理、商業(yè)運作”的醫(yī)療救助模式。通過引入市場機制，實現(xiàn)了社會救助與商業(yè)保險的有效結(jié)合，降低政府實施醫(yī)療救助的管理成本，提高醫(yī)療救助資金的使用效率。2007年上半年，8家保險公司在9個省、自治區(qū)的42個縣（市、區(qū)）開展醫(yī)療救助，參保人數(shù)214萬人，保費收入5768萬元，支付賠款2215萬元。

    三、困難與問題

    雖然商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設取得了一定進展，但與人民群眾對醫(yī)療保障的迫切需求不相適應，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求不相適應。在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險發(fā)展滯后，存在一些突出困難和問題。

    一是認識還不到位。我國社會主義市場經(jīng)濟體制初步形成，政府對市場及其作用的認識還有待于深化。一些政府部門忽視商業(yè)保險的社會管理功能，對商業(yè)保險的認識還停留在“賺錢”的層面，對充分發(fā)揮商業(yè)保險在健全醫(yī)療保障體系中的作用缺乏深入理解，主動運用市場機制和商業(yè)保險的意識不強，甚至對商業(yè)保險參與社會管理服務還存在抵觸情緒。如商業(yè)保險參與新農(nóng)合能夠?qū)⑵鋵I(yè)技術(shù)、服務網(wǎng)點和風險管理等優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為新農(nóng)合的經(jīng)辦資源，提高制度效率，這一點得到了國務院領(lǐng)導的高度肯定[3]。但目前保險業(yè)參與新農(nóng)合難以得到相關(guān)配套政策支持，有些地方政府及有關(guān)部門存在偏見，設置準入障礙。

    二是定位不明確。在原有的醫(yī)療保障制度框架下，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險之間邊界不清晰，政府責任與市場機制沒有明確界定，這主要表現(xiàn)在社保部門直接舉辦企業(yè)補充醫(yī)療保險。這種做法一方面擠占了商業(yè)保險在健全多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮作用的空間，阻礙了商業(yè)健康保險的發(fā)展。另一方面，加重了困難企業(yè)的經(jīng)濟負擔，影響了制度的公平，降低了體系的運行效率。尤其是社保機構(gòu)一家包攬基本醫(yī)療基金和大額補充醫(yī)療基金，容易造成資金混用等財務風險。

    三是配套措施還不到位。一是沒有稅收方面的支持政策。國際經(jīng)驗表明，稅收優(yōu)惠是拉動商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展有效的政策杠桿，但目前我國還沒有出臺鼓勵企業(yè)和個人購買商業(yè)醫(yī)療保險的稅收優(yōu)惠政策。二是缺乏醫(yī)療基礎數(shù)據(jù)。商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)和經(jīng)營管理都需要基礎精算數(shù)據(jù)。但目前醫(yī)療機構(gòu)、社保部門和商業(yè)保險之間，沒有建立信息發(fā)布和數(shù)據(jù)共享機制。這一方面加大了商業(yè)保險的經(jīng)營風險，另一方面不利于形成社會合力，控制醫(yī)療費用的不合理上漲。

 四、政策建議

    一是在制度設計上明確商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位。建立醫(yī)療保障體系是一項艱巨復雜的系統(tǒng)工程，關(guān)鍵在于設計科學合理的制度框架。應從構(gòu)建和諧社會的高度，從有效整合社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的角度，打破行業(yè)和部門利益，建立起長效穩(wěn)定的平衡和制約機制。醫(yī)療保障體系應該是多層次的，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險都應處于重要的地位。社會醫(yī)療保險遵循廣覆蓋原則，重點解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障問題，保證社會公平；商業(yè)健康保險遵循自愿配置原則，重點解決城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障以外的需求。

    二是合理劃分政府與市場的作用，明確商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。政府與市場的功能明確、界限清晰，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險才能緊密銜接，有效協(xié)作，形成有機整體。根據(jù)我國國情實際，政府舉辦的社會醫(yī)療保險應重點提供基本醫(yī)療保障，合理設定封頂線和報銷比例，承擔有限的保障責任，同時應不斷擴大覆蓋面，努力提高醫(yī)療保障體系的公平性。對于基本醫(yī)療以外的醫(yī)療保障需求，屬于市場范疇，應發(fā)揮市場機制作用，通過商業(yè)醫(yī)療保險的途徑解決。

    三是明確補充醫(yī)療保險商業(yè)化，社保機構(gòu)盡快退出企業(yè)補充醫(yī)療保險領(lǐng)域。針對社保機構(gòu)強制舉辦企業(yè)補充醫(yī)療保險的情況，應明確鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。社保機構(gòu)應有序退出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險經(jīng)營領(lǐng)域，由具備相應經(jīng)營管理和專業(yè)服務能力的商業(yè)保險機構(gòu)逐步承接這項業(yè)務。

    四是完善和落實配套支持措施。在稅收政策方面，一是目前我國已出臺企業(yè)補充醫(yī)療保險4％稅前列支的政策，在明確補充醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營條件下，落實此項政策，既支持了商業(yè)保險發(fā)展，也不會增加財政負擔。二是在財力允許的條件下，可考慮對企業(yè)和個人購買商業(yè)醫(yī)療保險給予減免稅收的政策。

    在促進制度之間有效銜接方面，一是加強基礎醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，整合相關(guān)行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫，建立穩(wěn)定的數(shù)據(jù)共享和更新機制。二是支持商業(yè)保險與醫(yī)療機構(gòu)建立“風險共擔、利益共享”的制約機制，有效解決醫(yī)療風險管控難題。三是社會保險與商業(yè)保險要建立協(xié)調(diào)合作機制，在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接，促進商業(yè)保險提供有效的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品和服務。

    （人身保險監(jiān)管部）

    [1]2007年上半年，商業(yè)保險公司在14個省、自治區(qū)、計劃單列市的124個縣（市、區(qū)）參與了新農(nóng)合管理工作。參合人數(shù)2764萬人，基金規(guī)模達16.7億元。

    [2]這種機制下，地方政府負責新農(nóng)合的組織推動，征繳合作醫(yī)療資金；保險公司作為經(jīng)辦機構(gòu)，為參合農(nóng)民提供醫(yī)療費用報銷服務；衛(wèi)生部門負責監(jiān)督與指導，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。政府、商業(yè)保險、衛(wèi)生部門三方功能明確，相互監(jiān)督，相互配合，各利益方相互制衡。

    [3]國務院副總理黃菊批示，“保險公司通過商業(yè)化方式為農(nóng)村合作醫(yī)療提供專業(yè)化服務，符合市場經(jīng)濟取向，值得提倡”；國務院副總理吳儀批示，“保監(jiān)會主動參與新農(nóng)合的做法很好，這是今后發(fā)展的方向”。