房顫消融術需進一步創(chuàng)新和完善
文章來源：發(fā)布日期：2007-07-23瀏覽次數：77517 近年來，心房顫動（房顫）的治療快速進展，主要的表現是經導管射頻消融治療在術式、適應證、手術效果、并發(fā)癥防治、隨訪等各個方面都取得了驕人的成績。記者了解到，目前國內外廣泛采用的消融術式主要有兩種——節(jié)段性肺靜脈電隔離（SPVI）和環(huán)肺靜脈消融（CAPV）。大量臨床研究表明，這兩種術式對陣發(fā)性房顫有較好的效果，但對持續(xù)性房顫尤其是合并器質性心臟疾病的長期
持續(xù)性房顫，效果卻不盡如人意，而后者恰恰占了房顫的大部分比例。對此，武漢大學人民醫(yī)院院長黃從新教授日前在北京召開的“第五屆中國心房顫動論壇”上指出，目前房顫的導管消融還有許多問題沒有解決，對現有術式進行完善或創(chuàng)新是十分必要的。
■CAPV擴展術存在較大爭議
近幾年，一些新術式的研究受到廣泛關注，環(huán)肺靜脈消融擴展術式就是其中之一。據了解，環(huán)肺靜脈消融擴展術式是在環(huán)肺靜脈消融的基礎上加心房消融徑線，其徑線有左心房頂部徑線、左心房后壁徑線、左心房峽部徑線、右心房峽部徑線等。關于這些徑線是否可以使用、針對什么類型的房顫使用，都存在很大爭議。
黃從新教授告訴記者，有學者發(fā)現環(huán)肺靜脈消融術后，房撲發(fā)生率增加，故而提出環(huán)肺靜脈消融術應當加做右心房峽部消融。但有的國外研究人員觀察發(fā)現，對環(huán)肺靜脈消融術后的房撲即使不行干預，其在術后兩個月大多也可以自行消失，而很少轉變?yōu)榉款?，其對環(huán)肺靜脈消融的成功率并無影響，所以目前這條徑線不是常規(guī)消融徑線，只對于術前存在典型房撲或者術中可以誘發(fā)出右房峽部依賴性房撲的患者適用。
由于左心房頂部徑線和后壁徑線都是連接左右環(huán)肺靜脈消融線，左心房峽部徑線連接左側環(huán)肺靜脈線和二尖瓣瓣環(huán)，從理論上可以進一步減少折返環(huán)的形成。因此，國外研究人員認為，環(huán)肺靜脈消融加左心房頂部徑線和左心房峽部徑線可以提高慢性房顫的成功率，因此建議在環(huán)肺靜脈消融的基礎上加做左心房后壁和左心房峽部徑線。而環(huán)肺靜脈消融的發(fā)明者Pappone對這些附加徑線持懷疑態(tài)度。他認為這些附加消融徑線并不能降低房顫的復發(fā)率，只能減少房性心律失常的復發(fā)，盲目擴大消融范圍不能給患者帶來益處，反而增加消融并發(fā)癥。
黃從新教授介紹說，目前，左心房后壁徑線已經很少使用，左心房頂部和峽部徑線應用較多，但何時使用仍存在不同意見：有學者建議對所有房顫患者均可常規(guī)應用；有學者認為僅對慢性房顫患者適用；更有學者認為，在消融持續(xù)性房顫的過程中，環(huán)肺靜脈消融術已經完成而房顫沒有終止者，方可應用。由于缺乏前瞻性的對照研究，很難評價那種觀點正確。新發(fā)表的HRS/EHRA/ECAS關于經
導管和手術消融治療房顫的專家共識中明確指出，對于長期持續(xù)性房顫，僅行肺靜脈口部隔離是不夠的。這實際上是肯定了環(huán)肺靜脈消融擴展術式，支持增加心房的消融徑線，但是“專家共識”中并沒有明確增加哪些徑線是有效的。
■CFAEs消融提供全新視角
復雜碎裂電位消融方法（CFAEs）是在房顫節(jié)律下，通過CARTO系統(tǒng)或Ensite3000記錄并消融所有的復雜碎裂電位。如果在消融過程中房顫轉為竇律，也視為達到終點。其機制是電活動由主導頻率（DF）區(qū)向周邊擴布時，由于心房結構和電重構導致波形的不規(guī)整，進而形成顫動波。復雜碎裂電位產生于主導頻率區(qū)周邊，多位于房間隔、PV周圍、左心房頂部、二尖瓣環(huán)左后間隔區(qū)和冠狀竇口等部位。
2004年，該方法得到應用，共消融121例患者，其中陣發(fā)性房顫57例，慢性房顫64例，結果115例（95％）轉復成竇性心律，隨訪1年后，110例（91％）患者無心律失常發(fā)作（其中18例患者行二次消融）。據近報道，對100例慢性房顫的患者行復雜碎裂電位消融，終57％的患者在不使用抗心律失常藥物的情況下維持竇性心律，另有6％的患者轉為陣發(fā)性房顫，5％的患者轉為房撲，由于所有患者都是慢性房顫，這個結果還是令人鼓舞的。
對于復雜碎裂電位消融法，黃從新教授認為其提供了一種完全不同于既往術式的視角：這種方法不以肺靜脈或入心大靜脈為中心，而是完全針對房顫產生的基質。但其存在的問題也是十分明顯的：一是復雜碎裂電位的定義未達成一致，如何正確區(qū)分碎裂電位有待進一步研究；二是研究的終點難以把握，即怎樣才能認定所有的碎裂電位已經消融；三是復雜碎裂電位消融可否作為單獨的術式；四是目前報道的樣本量很小，有待多中心大規(guī)模臨床研究。
■逐級消融融合不同術式
2006年，國外研究人員提出了針對持續(xù)性和性房顫的消融方法——逐級消融。該術式以節(jié)段性肺靜脈電隔離為起始步驟，結合左心房線性消融、復雜碎裂電位消融等多種方法，如果某一步驟中不能轉復為竇律，則進行下一步。具體步驟是：步，Lasso標測下行節(jié)段性肺靜脈電隔離術；第二步，加做左心房頂部徑線；第三步，消融冠狀靜脈竇＋復雜碎裂電位消融；第四步，左心房峽部消
融；第五步，右心房線性消融和/或上腔靜脈消融。有人用逐級消融法治療了60例性房顫患者，這些患者平均房顫時間17個月，治療后隨訪1年，95％維持竇律（38％行二次手術）。
逐級消融并非術式上的創(chuàng)新，而是融合了目前的幾種術式包括節(jié)段性肺靜脈電隔離、左心房線性消融、復雜碎裂電位消融。黃從新教授評價認為，從理論上看，這種治療既可消除肺靜脈內的始動因素，又針對基質，而且根據每一步的效果逐級進行，避免了盲目擴大消融范圍導致的并發(fā)癥，因此有其可取之處。但目前也只有單中心、小樣本的臨床結果，是否能作為基質性房顫的治療方法，尚待
進一步研究。
■術后有效隨訪和監(jiān)測仍是難題
消融術后的無癥狀性房顫越來越受到學者們的重視。術后的無癥狀房顫不但影響對抗凝策略的制定，更重要的是影響到對消融效果的判斷。既往的大多數研究中，術后隨訪判斷房顫是否復發(fā)的主要依據——定期和即時根據患者癥狀進行的心電圖和Holter檢查，這很可能會漏掉大部分無癥狀性房顫。有專家認為，據此判斷消融的效果，可能會夸大成功率。
據了解，國外研究人員報道了對19例接受經導管消融治療患者的隨訪結果，這些患者術前房顫發(fā)作時均有明顯癥狀，通過無線心電監(jiān)測儀在術前連續(xù)5天、術后頭6個月內每月5對患者進行監(jiān)測，所有患者累計監(jiān)測494天。在885份記錄到房顫的心電記錄中,156份(18%)為癥狀性房顫，729份(82%)為無癥狀房顫，后者的發(fā)作次數是前者的4.5倍。如果只計算有癥狀房顫，消融成功率為70％；如果將無癥狀房顫計算在內，則成功率僅為50％。另外對72例接受消融的患者進行隨訪發(fā)現，通過常規(guī)心電圖監(jiān)測，房顫復發(fā)率為13.9%，而電話心電圖監(jiān)測的患者房顫復發(fā)率為27.8%；如果計算無癥狀房顫，消融的成功率由86%下降至72%。
因此，經導管消融術后如何進行隨訪，如何有效監(jiān)測無癥狀性房顫的發(fā)生是目前面臨的難題。黃從新教授告訴記者，國外研究已經證實，和常規(guī)心電圖比較，使用連續(xù)的心電記錄儀可以更有效地發(fā)現無癥狀性房顫，但其缺點也很明顯：一是費用過高，即使在發(fā)達國家，也只有部分患者承擔得起；二是患者依從性差，連續(xù)若干天佩戴記錄儀，不但影響患者的工作和生活，還可能對患者的心理產生
負面影響。另外，連續(xù)的事件記錄儀也只能記錄若干天，在大部分未佩戴記錄儀的時間，仍然只能根據癥狀、常規(guī)心電圖進行監(jiān)測。所以，如何解決這個問題，尚待進一步探討。
