第一章 總則
第一條 為深化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）、《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》《國(guó)家醫(yī)保局國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)）等文件精神，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員（以下簡(jiǎn)稱相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。
相關(guān)人員主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的企業(yè)負(fù)責(zé)人）和相關(guān)人員（包括依法經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定的藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員）。
相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。
第二章 責(zé)任分工
第三條 省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)、監(jiān)督指導(dǎo)全省醫(yī)保支付資格管理工作，按照國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一建設(shè)要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息省級(jí)集中，并向國(guó)家醫(yī)療保障局備案。
省醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)全省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》要求，落實(shí)相關(guān)人員支付資格管理工作。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與本機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有關(guān)具體工作，并負(fù)責(zé)做好政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)工作，積極推動(dòng)醫(yī)保支付資格管理制度落地實(shí)施。
省醫(yī)療保障信息中心負(fù)責(zé)按照國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊功能，并指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員按照接口規(guī)范與醫(yī)保信息平臺(tái)醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通，保障相關(guān)人員支付資格管理工作順利實(shí)施。
第四條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》和本實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本地實(shí)際，穩(wěn)妥推進(jìn)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保支付資格管理工作，并按照協(xié)商共治原則將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。
第五條 各級(jí)衛(wèi)生健康部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對(duì)醫(yī)療保障部門移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
第六條 各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對(duì)醫(yī)保部門移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實(shí)對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開(kāi)展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織相關(guān)人員通過(guò)簽署承諾書(shū)等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
第三章 責(zé)任認(rèn)定
第八條 相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定以記分形式體現(xiàn)。記分以醫(yī)療保障部門行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。
第九條 醫(yī)療保障部門對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任作出認(rèn)定時(shí)應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量、涉及醫(yī)保基金金額多少等因素。
第十條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門積極開(kāi)展聯(lián)合檢查。醫(yī)療保障部門在責(zé)任認(rèn)定時(shí)應(yīng)充分聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯。對(duì)存在爭(zhēng)議的專業(yè)問(wèn)題，應(yīng)組織省醫(yī)學(xué)會(huì)等第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定，確保公平公正合理。
第十一條 在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按高分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。擔(dān)任多家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人的人員在各定點(diǎn)零售藥店記分應(yīng)累積計(jì)算。
第十二條 醫(yī)療保障部門在作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)具體違法違規(guī)行為，按照以下原則分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者。
一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自已的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
對(duì)同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對(duì)主動(dòng)交代情況、如實(shí)說(shuō)明問(wèn)題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對(duì)強(qiáng)迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
第十三條 對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記1—3分的負(fù)面情形：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反協(xié)議約定條款被要求退還違規(guī)費(fèi)用并支付違約金處理，相關(guān)人員有責(zé)任且責(zé)任金額低于十萬(wàn)元的。
（二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)且相關(guān)人員負(fù)有明確責(zé)任的。
第十四條 對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記4—6分的負(fù)面情形：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反協(xié)議約定條款被要求退還違規(guī)費(fèi)用并支付違約金處理，相關(guān)人員有責(zé)任且責(zé)任金額十萬(wàn)元以上（含十萬(wàn)元）五十萬(wàn)元以下的。
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反《條例》第三十八條、第三十九條規(guī)定被醫(yī)保部門行政處罰，相關(guān)人員有責(zé)任且責(zé)任金額低于十萬(wàn)元的。
第十五條 對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記7—9分的負(fù)面情形：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反協(xié)議約定條款被要求退還違規(guī)費(fèi)用并支付違約金處理，相關(guān)人員有責(zé)任且責(zé)任金額五十萬(wàn)元以上（含五十萬(wàn)元）的。
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反《條例》第三十八條、第三十九條規(guī)定被醫(yī)保部門行政處罰，相關(guān)人員有責(zé)任且責(zé)任金額十萬(wàn)元以上（含十萬(wàn)元）三十萬(wàn)元以下的。
（三）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。
第十六條 對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記10—12分的負(fù)面情形：
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反《條例》第三十八條、第三十九條規(guī)定被醫(yī)保部門行政處罰，相關(guān)人員有責(zé)任且責(zé)任金額三十萬(wàn)元（含三十萬(wàn)）以上的。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反《條例》第四十條規(guī)定，被認(rèn)定為欺詐騙取醫(yī)保基金，被醫(yī)保部門行政處罰的，對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，均一次記12分。
第十八條 相關(guān)人員被行業(yè)主管部門注銷注冊(cè)、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)的，同步取消其醫(yī)保支付資格。
第四章 結(jié)果應(yīng)用
第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員采取以下措施：
（一）記分累計(jì)達(dá)到3分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并記錄。
（二）記分累計(jì)達(dá)到4—8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并視情向社會(huì)公開(kāi)記分信息。
（三）記分累計(jì)達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個(gè)月；單次記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。
（四）記分累計(jì)達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；單次記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。
（五）記分累計(jì)達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格3個(gè)月；單次記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。
（六）記分累計(jì)達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
第二十條 定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，相應(yīng)責(zé)任人在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)同步調(diào)整為暫停或終止。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被終止服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對(duì)違法違規(guī)行為不負(fù)有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門（科室）被終止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，期滿后經(jīng)評(píng)估恢復(fù)定點(diǎn)的，相關(guān)責(zé)任人員被暫停醫(yī)保支付資格時(shí)間仍未期滿的，其登記備案狀態(tài)仍為暫停，直至期滿。
第二十三條 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。
第二十四條 被醫(yī)療保障部門暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將不予支付其在暫?；蚪K止期間發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要實(shí)時(shí)維護(hù)相關(guān)人員支付資格，并向相關(guān)人員開(kāi)放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。對(duì)暫停、終止人員要通過(guò)醫(yī)院大屏、公示欄、掛號(hào)平臺(tái)等渠道進(jìn)行公開(kāi)，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉。因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時(shí)更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)保基金損失的，由該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)保基金損失。
第五章 申訴與修復(fù)
第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)療保障部門作出的記分或登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)結(jié)果存在異議的，可向醫(yī)療保障部門提出書(shū)面申訴。逾期未申訴的，視為放棄。
第二十七條 醫(yī)療保障部門建立健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，對(duì)存在爭(zhēng)議的專業(yè)問(wèn)題，組織省醫(yī)學(xué)會(huì)等第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定，確保公平公正合理。
第二十八條 申訴結(jié)果確認(rèn)后，醫(yī)療保障部門及時(shí)將結(jié)果告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)療保障部門應(yīng)告知原因。
第二十九條 相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿，由相關(guān)人員提出支付資格恢復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估。
第三十條 被記分處理期間，相關(guān)人員可通過(guò)下列方式進(jìn)行修復(fù)。
（一）參加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門舉辦的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)且考試合格的，年度內(nèi)可減免記分1分。
（二）協(xié)助醫(yī)保部門開(kāi)展醫(yī)?；鹗褂脵z查、核查、宣傳等活動(dòng)，每次減免1分，年度內(nèi)高不超過(guò)3分。
（三）各市級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)實(shí)際情況，增加修復(fù)方式并報(bào)省醫(yī)保局備案。
第六章 附 則
第三十一條 本細(xì)則中“責(zé)任金額”指違法違規(guī)違約行為涉及的醫(yī)?；饠?shù)額。
????第三十二條 本細(xì)則自2025年4月25日起實(shí)施。
