淺談三明醫(yī)改

三明醫(yī)改（Sanming Healthcare Reform）是中國醫(yī)療改革的一項(xiàng)典型案例，常被視為地方性改革的成功典范。是中國福建省三明市自2012年起實(shí)施的一項(xiàng)醫(yī)療改革，旨在解決"看病難、看病貴"的問題，這次改革不僅改變了三明市的醫(yī)療框架，還為全國醫(yī)療體系的改革提供了可借鑒的成功模式，是醫(yī)療改革的一大亮點(diǎn)，尤其在醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥聯(lián)動改革方面具有深遠(yuǎn)影響。本文對三明醫(yī)改進(jìn)行簡要介紹。

一、改革緣起

三明市是位于福建省中部的地級市，經(jīng)濟(jì)總量和地方財(cái)政收入在福建省排名均靠后，作為老工業(yè)城市，"未富先老" 問題嚴(yán)重，醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨著諸多問題。藥品和耗材價(jià)格虛高，百姓看病難、看病貴，醫(yī)?；鹄速M(fèi)巨大，2010 年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧空 1.43 億元，2011 年虧空擴(kuò) 2.08 億元，基金還欠付全市 22 家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)超過 1700 萬元。

2012 年 2 月，三明市召開降低醫(yī)療成本、提高三險(xiǎn)資金運(yùn)行使用效率的專題會議，被視為三明醫(yī)改的起點(diǎn)。改革以 "三醫(yī)聯(lián)動" 為路徑，明確 "政府主導(dǎo)、部門參與、醫(yī)院配合、社會監(jiān)督" 的工作機(jī)制以及 "三個(gè)依靠""三個(gè)回歸" 的改革原則。三明醫(yī)改有別于傳統(tǒng)的醫(yī)改路徑，它不僅僅是政策的調(diào)整，更是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的重構(gòu)。

二、核心改革內(nèi)容

1. 醫(yī)保支付方式改革

三明醫(yī)改通過對醫(yī)?；疬M(jìn)行嚴(yán)格管控，醫(yī)保報(bào)銷向基層傾斜，建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度，打破門診與住院界限，降低住院率。

實(shí)行縣域公立醫(yī)院醫(yī)?；?雙打包"制度（醫(yī)保支付總額預(yù)算包干制、C-DRG分組打包收付費(fèi)）結(jié)合的醫(yī)保支付模式。通過對醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算控制，促使醫(yī)院減少不必要的開支，合理使用資源，特別是藥品和耗材的支出，避免了醫(yī)療費(fèi)用的過度膨脹，同時(shí)通過按病種定額支付激勵(lì)醫(yī)院提高效率和服務(wù)質(zhì)量。

2. 藥品和耗材集中采購

全市范圍內(nèi)全面取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售，降低藥品價(jià)格。通過推行藥品和醫(yī)用耗材的限價(jià)集中招標(biāo)采購，嚴(yán)格實(shí)行 "藥品采購院長負(fù)責(zé)制"，建立覆蓋全國多地的藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)采購 "三明聯(lián)盟"，降低了醫(yī)院的藥品成本。這一措施打破了過去藥品銷售與醫(yī)院利益的綁定，推動"以藥養(yǎng)醫(yī)"現(xiàn)象的逐步消除。

3. 醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革

三明醫(yī)改對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度進(jìn)行了調(diào)整，采取公立醫(yī)院工資總額制度、全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制等一系列改革舉措，實(shí)行目標(biāo)收入年薪制，年薪計(jì)算工分制。將其收入與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、工作效率、成本控制等掛鉤的方式，激勵(lì)醫(yī)院員工的積極性，確保醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁└玫姆?wù)。與改革前相比，院長年平均工資從11.2萬元提高到2018年的32.43萬元，醫(yī)務(wù)人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬元，增強(qiáng)了職業(yè)獲得感和認(rèn)同感。

打破了以往靠服務(wù)量和藥品提成獲得收入的模式，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，鼓勵(lì)醫(yī)院以技術(shù)服務(wù)、科研成果為導(dǎo)向，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值和學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)。

4. 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

醫(yī)療資源過度集中在城市地區(qū)是全國性問題。三明醫(yī)改通過整合資源、建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的方式，將三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層，減小醫(yī)療資源的差異性，提升了基層醫(yī)療水平，減輕了三級醫(yī)院的壓力，推動了醫(yī)療資源的合理配置。

在所有縣域內(nèi)整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把縣級綜合醫(yī)院和縣級中醫(yī)院整合為縣總醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為總醫(yī)院分院，由總醫(yī)院全面接管；在行政村設(shè)立公辦衛(wèi)生所，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化。在市區(qū)組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，由市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭。