再敲“警鐘”！多地三甲醫(yī)院、醫(yī)生被罰，病歷書寫不容忽視

因病歷書寫被罰款，再次給醫(yī)療行業(yè)敲響警鐘。

  病歷書寫不規(guī)范，多地三甲醫(yī)院醫(yī)生被罰

  病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄，是醫(yī)療質(zhì)量與管理水平的直觀體現(xiàn)，病歷書寫質(zhì)量直接關聯(lián)到醫(yī)療安全、教學質(zhì)量、科研成就以及醫(yī)院整體運營效率。同時，對于醫(yī)療糾紛，也能夠成為醫(yī)院證明無過錯的有力證據(jù)。因此正確書寫、修改、保管病歷具有非常重要的醫(yī)學實踐以及法律意義。

  但是，近年來，醫(yī)院、醫(yī)生因病歷書寫不規(guī)范或保管不力受處罰的現(xiàn)象屢見不鮮。 

  2024年山西省衛(wèi)健委共計公示了14份行政處罰結(jié)果，其中9份與未規(guī)范書寫病歷相關，共涉及4家醫(yī)院，5名個人。根據(jù)公示結(jié)果，5名個人因"未按規(guī)定填寫病歷資料""未按相關制度記錄搶救記錄"分別被警告并罰款1萬元，醫(yī)院因"未按規(guī)定填寫病歷資料""未按照規(guī)定書寫病程""未按規(guī)定填寫保管病歷資料等"被警告、罰款。4家醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院。

  據(jù)長春市衛(wèi)健委官網(wǎng)披露，2024年以來，吉林某三甲醫(yī)院相繼9名工作人員收到當?shù)匦l(wèi)健委的"罰單"，且均與病歷書寫相關。行政處罰信息顯示，9人因未按規(guī)定填寫病歷資料，分別被警告并罰款1萬元。此外，該院之前還曾因未按規(guī)定保管患者病歷資料，被警告并罰款1萬元。

  在此類行政處罰中，醫(yī)務人員被罰金額從1萬到2萬元不等，醫(yī)院的罰款金額在1萬到5萬元不等。因"未按規(guī)定填寫病歷資料"處罰的案例中，病歷書寫不規(guī)范幾乎遍布診療行為的各個環(huán)節(jié)。以下來整理下需要特別留意的病歷問題：

  常見病歷書寫不規(guī)范問題及要求

  病歷信息完整性問題

  1、單獨病歷文件缺乏，常見病程記錄、檢查記錄、手術記錄、會診記錄、出院(死亡)記錄缺失等，如介入手術沒有手術記錄;有會診申請，但沒有會診記錄;有檢查報告單、化驗單，但沒有醫(yī)囑等。

  2、記錄內(nèi)容不完整、不詳細，如病案首頁關鍵信息遺漏，如患者診斷信息、入院病情、手術操作信息、搶救信息、血型、過敏藥物、損傷中毒原因、病理結(jié)果等;入院記錄主訴部分的表述不夠精煉，現(xiàn)病史描述過于粗淺，忽略了診療過程中的重要節(jié)點和關鍵轉(zhuǎn)折，關鍵體征的記錄缺失;病程記錄缺失對"病例特點"的歸納總結(jié)，醫(yī)囑調(diào)整的原因闡述不夠清楚，會診記錄過于簡略等，術前小結(jié)和討論環(huán)節(jié)流于形式，手術記錄內(nèi)容簡略，甚至出現(xiàn)輸血情況未予記錄的現(xiàn)象;出院(死亡)記錄內(nèi)容描述過于概括化，診療過程、出院狀況及醫(yī)囑說明不夠詳細;急診搶救措施只有概括性的記錄，而沒有醫(yī)囑單或護理單對具體搶救措施的記錄等。

  根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》病歷書寫要求

  病歷書寫時限問題

  未按規(guī)定書寫病歷，如首病程記錄未在患者入院8小時內(nèi)完成;手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成。

  根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》病歷書寫的時限入院記錄書寫實現(xiàn)(第17條)

  病程記錄(第22條)

病歷修改問題

  1、修改操作不符合規(guī)范要求，如在修改病歷時未按照規(guī)范要求進行雙線劃改、注明修改時間和修改人簽名等操作，導致病歷修改痕跡不明顯。

  2、偽造、篡改或者銷毀病歷資料，如虛構(gòu)診療事實;

  根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》病歷修改、涂改要求(第7條)

  病歷上簽名問題

  1、患者簽字漏簽、代簽，如知情同意書患者未簽名;

  2、醫(yī)生簽字漏簽、代簽、未及時簽字，如手術風險評估表及手術安全檢查表缺少麻醉醫(yī)生或主診醫(yī)師簽名等;

  根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》病歷中醫(yī)務人員簽字要求

  知情同意書患方簽字要求，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第10條和《侵權責任法》第55條，知情同意書患方簽字分四個層次：

  病歷作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點，也是問題多發(fā)，病歷質(zhì)量需要上下共同努力，高度重視病歷書寫、儲存、質(zhì)控等各環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理，加強醫(yī)務人員培訓和警示。同時，醫(yī)療機構(gòu)也應建立病歷檔案各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、監(jiān)管、評價、反饋制度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改;利用信息技術手段，提高病歷提高質(zhì)控效率和規(guī)范性，確保病歷質(zhì)量。