三明醫(yī)改是指福建省三明市境內(nèi)實施的醫(yī)改。2012年，在本土醫(yī)保基金面臨"穿底"風險的情況下，三明醫(yī)改正式啟動，改革的目的是讓藥品回歸治病功能，讓醫(yī)生回歸看病角色。2021年6月17日，國務院辦公廳頒發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務》明確提出"進一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗，加快推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革"；2021年7月6日，國務院醫(yī)改領導小組秘書處、國家衛(wèi)生健康委在福建省三明市召開新聞發(fā)布會，時隔3年，2024年6月，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務》明確要求"注重因地制宜學習推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，出臺一系列政策、舉措，在重點領域和關鍵環(huán)節(jié)突破創(chuàng)新。"2024年8月30日、9月20日，國家衛(wèi)生健康委兩次召開新聞發(fā)布會，介紹"推廣福建三明醫(yī)改經(jīng)驗"。三明醫(yī)改再一次走上了前臺，成為醫(yī)療改革的重點工作。人們不免有一個疑問：為什么要反復提三明醫(yī)改？三明醫(yī)改是三明市特殊情況下的醫(yī)改，真的適合全國嗎？實際上，國家層面多次反復提及三明醫(yī)院，正是因為三明醫(yī)改所確立的一些基本原則已經(jīng)成為我國現(xiàn)階段實施的政策依據(jù)，而且三明醫(yī)改也是洞察我國醫(yī)療改革方向的基本參考，預示著未來醫(yī)療改革的變化趨勢。

一、醫(yī)療服務：從市場主導，變?yōu)檎?、市場雙重指導

三明醫(yī)改起源于2012年，緣由是三明市作為老工業(yè)城市，又是經(jīng)濟不發(fā)達的山區(qū)城市，醫(yī)保基金持續(xù)虧損，百姓看病難、看病貴的問題突出。這樣的狀況不只是過去的三明市，更是全國絕大多數(shù)二、三線城市管理者們面臨的共性問題。為了扭轉這個惡性循環(huán)的局面，福建省三明市政府決定從"根"撥起，探索出一條中國醫(yī)改的特色之路。因此，三明醫(yī)改以政府主導托底，成立醫(yī)療保障局，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，建立新型薪酬制度，構建醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體等醫(yī)改經(jīng)驗已經(jīng)成為國家醫(yī)療體制改革的成果，足見三明醫(yī)改在中國醫(yī)療改革歷史中的作用和地位。

剖析三明醫(yī)改之所以成為國家衛(wèi)生政策制定的參考模板，又或是各省市學習的榜樣，原因就藏在對醫(yī)療服務本質(zhì)屬性的理解中。醫(yī)療是一項關乎人的生命健康的全周期、全系統(tǒng)工程，它與教育、養(yǎng)老并稱為"三駕馬車"，有強烈的公益、福利和政治屬性。醫(yī)療服務是一件特殊的商品，是人的基本需求，是人能夠生存、發(fā)展、繁衍生息的前提，更是人的基本權利。這個權利關乎民族發(fā)展、國家穩(wěn)定、人民幸福的執(zhí)政基礎，關系到長治久安、國泰民安、社會和諧的政治局面。如果人的基本權利被單純地當成商品來買賣，那么不但會影響到人權的享有，還不利于構建新型國家治理體系。

三明醫(yī)改的成功在于對醫(yī)療服務本質(zhì)屬性的理解，更在于主導力量的轉變。

許多50后、60后懷念當年計劃經(jīng)濟時代的分層、分級、分點，"村有村醫(yī)、校有校醫(yī)、廠家廠醫(yī)、公有公醫(yī)"的醫(yī)療保障體系。這種以工作崗位、身份地位、地理環(huán)境來分診患者的就診去向并不符合疾病發(fā)展規(guī)律，只是當時受限于醫(yī)療條件、經(jīng)濟能力、技術水平的無奈之舉。到了改革開放時期，政府開始放手，讓市場經(jīng)濟這雙"手"來撬動醫(yī)療服務能力的提升。此時，原有的醫(yī)療保障體系被打破，新的醫(yī)療體系允許患者自由流動、允許醫(yī)院自由競爭、允許社會資本舉辦醫(yī)院，因此醫(yī)療服務能力呈指數(shù)倍擴大。但由于人們對健康需求的無限追求，于是出現(xiàn)了擠兌醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源的現(xiàn)象，導致看病難的現(xiàn)象出現(xiàn)。這個現(xiàn)象的出現(xiàn)有諸多方面的原因，但與過多強調(diào)商品服務功能，忽略其人權保障功能，忽視其社會安定功能是分不開的。然而三明醫(yī)改把政府辦醫(yī)重新提到了主導地位，政府購買公益服務、納入政府預算，明確了政府的投入和監(jiān)管機制，讓醫(yī)療逐漸回歸公益性。這樣，醫(yī)療盈利將不再是主流，公益性將漸漸凸顯。醫(yī)療盈利將是公益性醫(yī)療的重要補充，醫(yī)療盈利將集中于非醫(yī)療診治范圍、非普通大眾層級，以消費性和特需性服務為主體。習近平總書記指出"無論社會發(fā)展到什么程度，我們都要毫不動搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，不能走全盤市場化、商業(yè)化的路子。"

可以預見，在我國未來的醫(yī)療服務市場中，政府這只手將取代市場這只手重新成為主導力量。政府辦醫(yī)、管醫(yī)重新成為主要方式，醫(yī)療服務將成為一項公共事業(yè)服務。醫(yī)務人員的主要薪酬從現(xiàn)在的醫(yī)院醫(yī)療收入分配變成未來的政府服務崗位分配，從產(chǎn)業(yè)企業(yè)變成事業(yè)單位，把基本醫(yī)療和特需醫(yī)療、高端醫(yī)療分流、分道、分行，形成政府辦醫(yī)、公立醫(yī)院管基本醫(yī)療、社會辦醫(yī)管消費醫(yī)療的"一體兩翼"的發(fā)展格局。

二、醫(yī)療收益：從物質(zhì)收益為主，變成智力、技術雙重收益

我國醫(yī)療服務從計劃經(jīng)濟時代走向市場經(jīng)濟時代，從貧窮落后的時代走向繁榮昌盛的時代，從建國時的半工業(yè)化時代走向知識信息化時代。知識信息時代的到來，讓人們逐漸感知到知識、智慧的力量，但醫(yī)療服務價格的構成卻未能與時代同步。讓患者從可見的藥品、耗材、設備等服務中真切感受到醫(yī)療服務的存在，忽略醫(yī)務人員的知識付出是三明醫(yī)改前的醫(yī)療服務價格體系的主要特征，使得醫(yī)療服務價格中藥品、耗材、設備等可見服務價格逐漸崎形。

以藥品服務為例，在按項目付費的醫(yī)保時代，醫(yī)療機構獲得15％的藥品加價，配送企業(yè)獲得 6％左右的配送費，醫(yī)藥代表獲得 20％左右推銷費，醫(yī)生獲得30％左右的處方回扣費，廠商代理公司獲得10％左右的中間費用。在這個價格構成中，直接受惠的是醫(yī)藥方，間接獲得的是醫(yī)療方（項目提成、灰色收入），唯獨沒有醫(yī)保方，更沒有患者方。結果便是醫(yī)保方資金跟不上醫(yī)療方和醫(yī)藥方的"胃口大開"，患者方難以承受醫(yī)保方未支付的"剩余價格"，醫(yī)保基金虧損、患者看病貴的現(xiàn)象就出現(xiàn)了。"因病致貧、因病返貧，一病回到解放前"的社會現(xiàn)象成為社會不安定的因素之一。在這種價格體系中，國家利益、集體利益、個人利益均受到不同程度的損害，迫切需要一種新的價格體系。

醫(yī)療服務價格猶如一場多方博弈，是醫(yī)生與患者博弈，是政府與醫(yī)院博弈，而中間商賺差價。因此，改變這個狀況的第一步應該是削減藥品流通的環(huán)節(jié)，減少中間商的"白手套"利潤，鏟除不合理非法的灰色利益和藥品購銷過程中的潛規(guī)則，讓藥品回歸治病救人的正途。對此，三明市成立了醫(yī)療保障中心，制定了基本醫(yī)療藥品目錄，實現(xiàn)政府集中采購，有效地擠壓了藥品價格的水份。同時也注重保護藥企合理合法的利益和權益，鼓勵藥品企業(yè)研發(fā)新藥、生產(chǎn)"孤兒藥"。這種形勢下，醫(yī)院可以依據(jù)知識信息時代特點，增加醫(yī)療服務中的"智力"價格，讓過去醫(yī)生從藥品、耗材、設備的灰色收入變成紅色收入。過去開具過多的檢查、檢驗、藥品等沒有了原始動力，以"藥"養(yǎng)醫(yī)的藩籬終于被破除。

未來，我們雖然不能排除受醫(yī)療行業(yè)新技術發(fā)明、新技術運用、新技術產(chǎn)品的因素影響，可能會導致醫(yī)療服務市場仍然有天價的服務新項目，如免疫療法、靶向藥、質(zhì)子重離子放射治療等，但對于普通大眾來說，可及的、可負擔、可獲得的醫(yī)療服務將會成為主流，一種普惠大眾性、"多眾"群體享有的醫(yī)療服務格局將會形成。這種局面下，醫(yī)院的利潤構成將發(fā)生變化，那些依靠設備投入、藥品耗材收益的醫(yī)療機構生存壓力陡增，技術服務、智力體現(xiàn)、勞務付出將成為醫(yī)療機構利潤新"三寶"。

三、醫(yī)院經(jīng)營：從數(shù)量增長為主，變?yōu)閿?shù)量、質(zhì)量雙重增長

在三明醫(yī)改前，我國公立醫(yī)院長期執(zhí)行的是自負盈虧的辦院方針，遵循醫(yī)療收入與個人收入掛鉤的市場規(guī)則。每名醫(yī)務人員不僅是醫(yī)療服務的提供者，還是醫(yī)療服務的經(jīng)營者，經(jīng)營自己的"小市場"，盈虧自負。這種經(jīng)營模式容易產(chǎn)生過度醫(yī)療和片面追求醫(yī)療收入等問題，會導致醫(yī)療行為失控，偏離正常診療的軌道。三明市在醫(yī)改過程中，首先把醫(yī)務人員收入與醫(yī)院收入割裂開來，仿照"大集體"時期的"工分"制度，以"勞動時間和勞動強度"來決定個人收入，醫(yī)院領導層實施年薪制，醫(yī)院的績效由政府來托底。同時引入DRG分組評價工具，對疾病診療過程進行大數(shù)據(jù)分析，防止超出診療規(guī)范和指南，讓醫(yī)務人員全身心投入到為患者服務過程中。此時，由于全國各地區(qū)的醫(yī)務人員收入分配規(guī)則的不同，以及三明市實施醫(yī)務人員工資待遇"年薪化"， 一旦三明市醫(yī)務人員期待的收入與實際收入存在差異，與其它地區(qū)同行同業(yè)同學有落差，不排除三明市一些優(yōu)的醫(yī)務人員外流，以及難以吸引高素質(zhì)醫(yī)務人員進入三明市醫(yī)療服務行業(yè)，一定程度削弱了三明市的醫(yī)療服務能力和水平。但如果反過來思考，當出現(xiàn)全國"一盤棋"時，這種因為收入不同的流動將減緩。全國教育行業(yè)的教師流動便是一個佐證。

三明醫(yī)改的成功經(jīng)驗陸續(xù)被國家衛(wèi)生主管部門采納后，相關部門又陸續(xù)頒發(fā)了一系列政策規(guī)定和要求。新政策和要求下，醫(yī)院藥品、耗材零差價讓過去的利潤部門變成了成本部門，醫(yī)生藥品、耗材無回扣，讓過去的灰色收入變成政策紅線，醫(yī)療過程DRG、DIP讓過去的過度醫(yī)療變成負性指標。這些新變化，迫切需要醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者們思考另一條生存發(fā)展的道路，那就是高質(zhì)量、精細化、內(nèi)涵式。

因此，無論是無公立醫(yī)院，還是民營醫(yī)院；無論是一級醫(yī)院，還是三級醫(yī)院；無論是身處經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，還是經(jīng)濟發(fā)達的沿海一線城市，每家醫(yī)院都需要有自己的高質(zhì)量發(fā)展策略，有自己的精細化運營方法，有自己的內(nèi)涵式戰(zhàn)略舉措。從另一角度看，新的經(jīng)營思路對于每家醫(yī)院的經(jīng)營者和管理者的能力素質(zhì)提出了更高的要求，對經(jīng)營管理方面的人才需求也越來越大，知識、能力、智力將發(fā)揮越來越多的作用，醫(yī)院經(jīng)營者和管理者們的終身學習將成為職業(yè)"習慣"。

未來，精細化、精益化、精確化管理將成為醫(yī)院經(jīng)營管理的主要方式，向管理要效益、向流程要效率、向創(chuàng)新要收益將成為常態(tài)；成本效用思維將貫穿醫(yī)療管理的各項決策中，病種、病組管理將成為經(jīng)營管理中頻率高的詞匯；信息化、智能化管理工具將成為醫(yī)院建設的必需品，內(nèi)涵式發(fā)展將是所有醫(yī)療機構的必由之路。

三明醫(yī)改的思路和舉措已經(jīng)為新醫(yī)改趟出一條道路，雖然它并不是完美無缺的，但至少它走出了一條中國特色的醫(yī)改之路。三明醫(yī)改教會我們在面臨重重困難時要以一種更加開放的思路，敢于打破現(xiàn)有利益格局的勇氣來突破層層壁壘，構建一個中國特色的新型醫(yī)療服務體系。