快速見效！介入技術(shù)如何帶動二級綜合醫(yī)院學科建設(shè)？

對于綜合醫(yī)院來講，以CMI為抓手的醫(yī)院高質(zhì)量建設(shè)不可或缺。在目前DRG為主的醫(yī)保支付評價體系下，綜合醫(yī)院如何提高自身疾病治療能力及綜合救治水平，顯得尤為重要。

縣域醫(yī)院多以內(nèi)科疾病治療為主，應如何在原有內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上快速提高內(nèi)科及外科綜合救治疾病能力？

綜合醫(yī)院學科發(fā)展方向眾多，黃櫻碩等人[1]建議抓重點學科建設(shè)?；凇钢咴?、推高峰、全面加速學科發(fā)展」的目標，整合資源，建立啟動「重點學科建設(shè)」，建成以重點學科為核心的優(yōu)勢學科群。

本文以筆者管理過的北方某縣域醫(yī)院為例，探討介入技術(shù)的開展對綜合醫(yī)院學科建設(shè)發(fā)展的價值，基層二級綜醫(yī)院如何快速通過綜合介入技術(shù)的發(fā)展，提高整體醫(yī)療技術(shù)水平。從建設(shè)介入導管室，到開展心臟介入、外周血管介入、神經(jīng)介入、腫瘤介入等技術(shù)項目，對醫(yī)院平行其他科室的發(fā)展同時提供幫助。

目前縣域醫(yī)院的內(nèi)科經(jīng)過多年發(fā)展，均有較高程度的水平，外科的發(fā)展水平基本可以滿足當?shù)匦枨?。多?shù)基層醫(yī)院進入發(fā)展瓶頸期，如何建立投入小、見效快、在現(xiàn)有基礎(chǔ)上可以有效開展的業(yè)務。

提到醫(yī)院綜合救治能力，就不得不談到「權(quán)重」。如何快速提升醫(yī)院疾病病種權(quán)重值，進而提高醫(yī)院CMI值？葛孟華等人[2]指出，縣市級醫(yī)院學科建設(shè)的基本思路要以現(xiàn)有醫(yī)療資源為基礎(chǔ)，以滿足群眾需求為出發(fā)點，以技術(shù)優(yōu)勢和患病率高的病種作為突破點，堅持救命與防病并重，做強優(yōu)勢學科、做精特色專科、加強薄弱學科，不斷提升專科能力，重點是加強急危重癥救治學科建設(shè)。

本文在闡述過程中，舉例權(quán)重為一項參考指標展示介入手術(shù)和非介入手術(shù)的差距，以期讓大家理解介入技術(shù)帶給醫(yī)院的優(yōu)勢。權(quán)重反映每一個DRG病組的資源消耗相對于所有病例的資源消耗程度，可用平均醫(yī)療費用表示資源消耗程度?；A(chǔ)權(quán)重以前三年的實際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，綜合考慮本年數(shù)據(jù)變化情況進行計算，計算后的權(quán)重由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織相關(guān)專家開展權(quán)重論證工作，權(quán)重結(jié)果由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況每年公布一次。

學科帶頭人是開展新項目的基礎(chǔ)

以心臟介入為基礎(chǔ)同時發(fā)展綜合介入

雖然眾多縣域醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)了介入導管室，引進了不同品牌或者不同型號的數(shù)字減影血管造影機器（DSA），仍有很多醫(yī)院沒有導管室，或者是建設(shè)了導管室但是相應的技術(shù)項目開展得不理想。

導管室投入小見效快，可以以心臟介入為基礎(chǔ)同時發(fā)展綜合介入技術(shù)，有效彌補其他科室短板。介入治療學是介入放射學的重要部分，它以影像診斷作為基礎(chǔ)，通過醫(yī)學影像設(shè)備的引導，利用導管、穿刺針和其他介入器材，以達到治療疾病的目的。

介入治療主要服務科室：心內(nèi)科、普外科、內(nèi)分泌、腫瘤科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科；合作帶動科室：影像科、彩超科。

首先要引入優(yōu)的學科帶頭人。人才是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，脫離人才談學科建設(shè)，一切都是空談！何曉鵬等人[3]指出，醫(yī)院學科帶頭人的能力包括專業(yè)技術(shù)能力、學術(shù)影響力、領(lǐng)導力及管理能力等。學科帶頭人要有戰(zhàn)略發(fā)展的眼光，高瞻遠矚地規(guī)劃學科發(fā)展，不僅著眼于縱向比較，更應放眼與全國重點學科的比較，找出差距、理清思路，明確發(fā)展目標。

這幾種介入手術(shù)很關(guān)鍵！

任用好相關(guān)人員、配備好相關(guān)設(shè)備條件后，是細化如何開展介入醫(yī)療項目的內(nèi)容及順序。

1. 首先要開展心臟介入治療項目。

心內(nèi)科是綜合醫(yī)院的平臺科室，如果一家醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)療救治能力不足，會直接影響整個醫(yī)院的發(fā)展水平。

一家醫(yī)院的介入導管室，有成本。目前心臟疾病在流行病學上高發(fā)，隨著心臟介入相關(guān)知識在社會中的普及，國內(nèi)心臟介入手術(shù)數(shù)量的增加，醫(yī)保集采心臟介入相關(guān)耗材的降價，技術(shù)利于推廣。通常情況下，在縣域區(qū)域，心臟介入手術(shù)收入可承擔介入導管室的日常運營成本。

可見如果不添加介入操作手術(shù)，單純藥物保守治療，在DRG分組權(quán)重上存在著明顯差異。合并介入操作的患者，DRG權(quán)重明顯增高。

心臟支架手術(shù)后，醫(yī)院的經(jīng)典病例數(shù)據(jù)要在高水平雜志上發(fā)表，進一步提升醫(yī)院品牌商譽價值，并積極積累資料，申報臨床重點?？祈椖?。

介入導管室是心內(nèi)科開展急性心肌梗死介入手術(shù)必備條件。開展急性心肌梗死的救治，會帶動醫(yī)院整體急危重癥患者的綜合救治能力。急性心肌梗死患者的入院，會幫助醫(yī)院重癥病房的建立。很多基層醫(yī)院，不是不可以建立重癥病房，主要問題是重癥病房患者的來源和收治問題。

當開通急性心肌梗死綠色通道救治途徑以后，隨著重癥病房的日趨成熟，呼吸機的使用便可以進一步成熟。當一家綜合醫(yī)院，呼吸機的使用非常成熟以后，面對急危重癥患者，醫(yī)院的各項救治流程便會同時成熟起來。二級醫(yī)院有能力承接三甲醫(yī)院因費用無法承接的危重患者，對醫(yī)院品牌商譽價值的提升是非常有意義的。

患者閆XX，男性，32歲?；颊咭蜍嚨溨貍杳?，急送某三甲醫(yī)院就診，診斷為重度顱腦損傷、創(chuàng)傷性濕肺、右側(cè)股骨干等多處骨折。患者在該院做了開顱去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后入住ICU。

由于多種因素等在治療無望的情況下，家屬將患者轉(zhuǎn)入我院，就診時患者處于深度昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，氣管插管用呼吸機輔助呼吸，生命垂危。根據(jù)病情認真制定診療方案，有針對性地進行呼吸機輔助通氣、抗炎、降顱壓、補液等對癥治療。

在觀察到患者能自主呼吸的情況下，移除了輔助呼吸機，及時做氣管切開術(shù)，使患者自主呼吸通暢，血氧飽和度達。密切關(guān)注病情變化，經(jīng)過緊張搶救，患者生命體征恢復平穩(wěn)，后痊出院。

2. 心臟介入手術(shù)項目成熟以后，積極開展外周血管介入手術(shù)。

心臟介入手術(shù)業(yè)務開展成熟以后，此時導管室已經(jīng)有了一定的基礎(chǔ)條件。不論在醫(yī)療救治流程上，還是在物資供應上均有一定的基礎(chǔ)。此時開展外周血管介入是非常好的選擇。

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，行下肢動脈介入支架手術(shù)，可以對骨科相關(guān)疾病診治進行補充。

下肢動脈硬化閉塞癥，疾病高發(fā)，髂動脈平面以下的手術(shù)相對安全性高，易于在基層醫(yī)院開展。

下肢靜脈濾器置入，可以有效的避免下肢靜脈血栓脫落，該技術(shù)同時還可以為骨科手術(shù)保駕護航。眾多骨科骨折患者存在下肢靜脈血栓，行下肢靜脈濾器置入后，可以有效保障骨科圍手術(shù)期的安全。

根據(jù)下圖所示，可見外周血管疾病如不添加介入操作手術(shù)，單純藥物保守治療，在DRG分組權(quán)重上存在著明顯差異。合并介入手術(shù)操作的患者，DRG權(quán)重明顯增高。

周血管介入在上肢部分，可開展頸靜脈穿刺，在DSA介導下行頸靜脈穿刺安全，透析動靜脈瘺管球囊擴張。

外周血管介入，可以為透析管路維護做保障。在透視下對透析管路血管狹窄部位進行球囊擴張改善血流量，可以為透析科做輔助支持。

左上：球囊擴張前可見血管局部嚴重狹窄；

右上：球囊擴張中；

下：球囊擴張后可見血管狹窄緩解。作者供圖

外周血管介入治療，可治療鎖骨下動脈狹窄，緩解盜血綜合征癥狀。同時為進一步神經(jīng)介入技術(shù)的落地做準備打基礎(chǔ)。

3. 當醫(yī)院的外周血管介入技術(shù)成熟以后，就可以開展神經(jīng)介入手術(shù)。

顱外段的血管，比如椎動脈、頸動脈的缺血擇期介入手術(shù)治療相對安全性高，醫(yī)院社會效益及經(jīng)濟效益好。

從下圖中既可以看出，單純藥物治療的腦缺血疾病，權(quán)重僅為0.94，腦血管介入治療權(quán)重高達14.13。

某地級市DRG政策相關(guān)指標

開展神經(jīng)介入可以有效提升神經(jīng)科疾病診治能力，頭部核磁雖可以顯示病灶，但是核磁腦動脈成像不能顯示顱外段血管狹窄。增強CT頭頸動脈CTA，雖可以顯示顱外段血管，但仍有一定誤差性。腦動脈造影可以更準確判斷動脈血管走形、側(cè)枝血管代償?shù)惹闆r。

頭核磁彌散成像可見病灶，但是核磁腦動脈成像未見顱內(nèi)段血管狹窄。后經(jīng)過腦動脈介入造影顯示，椎動脈開口嚴重狹窄，后經(jīng)過椎動脈支架置入治療病情好轉(zhuǎn)。

4. 開展腫瘤介入手術(shù)

4.1 甲狀腺結(jié)節(jié)介入治療：

如果醫(yī)院存在腫瘤科，同樣可以開展腫瘤介入手術(shù)。很多基層醫(yī)院沒有病理科，甲狀腺開刀外科手術(shù)必須要配合外科術(shù)中快速病理，因為沒有病理科，所以限制了很多醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)開展。

但是可以通過開展甲狀腺射頻消融手術(shù)，來對一些早期的甲狀腺結(jié)節(jié)進行微創(chuàng)消融，創(chuàng)傷小，風險小，術(shù)后恢復快，有利于基層醫(yī)院開展。這樣就可以彌補基層醫(yī)院缺少甲狀腺外科的缺陷。乳腺結(jié)節(jié)外科疾病的操作方式與甲狀腺結(jié)節(jié)治療方式類同，可以參照甲狀腺業(yè)務開展形式。

4.2 肺癌介入手術(shù)：

基層醫(yī)院有了心臟介入及外周血管介入的相關(guān)技術(shù)及流程支撐后，可以開展肺癌的介入治療，同時可以幫助呼吸科治療急性咯血疾病。

4.3：肺癌CT定位下穿刺活檢及射頻消融手術(shù)：

CT目前已經(jīng)普及化，CT引導下腫瘤穿刺活檢+射頻消融術(shù)，可以使一些早期肺癌就可以在基層得到治療，填補了基層胸外科的空白。使一些胸外科的疾病也可以在基層醫(yī)院就可開展，有利于基層醫(yī)院整體學科建設(shè)。

4.4 肝部腫瘤介入手術(shù)：

延導管注入造影劑、化療藥物、栓塞劑、碘油。作者供圖

4.5 肝癌CT定位下射頻消融手術(shù)：

肝癌占位局部介入導管注入碘油后，局部顯影，局部后續(xù)也可以進一步行射頻消融手術(shù)治療，將腫瘤占位細胞殺滅。

4.6 食管癌支架置入解除食管局部狹窄：

經(jīng)過肺癌及肝癌介入治療基礎(chǔ)，后續(xù)可以開展食道癌食道狹窄支架置入術(shù)。

經(jīng)過以上醫(yī)療技術(shù)項目的開展，筆者所負責的醫(yī)院，不論從患者數(shù)量，還是醫(yī)院的CMI值均明顯提升，為醫(yī)院帶來了良好的社會效益。雖然在早期管理團隊及醫(yī)護團隊面對急危重癥患者所帶來的，以及在開展新項目過程中所出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，但是各個部門積極努力適應后，醫(yī)院迎來巨大進步。

醫(yī)院三四級手術(shù)的大量開展，急危重癥患者的診治能力提升，幫助醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)搶占學術(shù)高地，同時也帶來了門診量、住院量的增加、社會的認可、政府的重視，足見管理者有效的回饋能給當?shù)亟ㄔO(shè)一家真正意義上的好醫(yī)院。

二級醫(yī)院的生存之道在于

有能力承接三級醫(yī)院開展的醫(yī)療項目

經(jīng)過系統(tǒng)的建設(shè)后，心內(nèi)科及CCU作為平臺，保障所有科室（神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、康復科、外科）危重癥患者的及時救治。這里還要補充一點，醫(yī)療風險的承擔問題。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后不需要科室及醫(yī)生連帶賠償，打消了院內(nèi)科室在收治危急重癥患者時的顧慮！

設(shè)立院長親自主管的醫(yī)務科危機公關(guān)處理小組。如發(fā)生糾紛，參照美國的處理方式。如果不幸發(fā)生醫(yī)療糾紛，那么球就會「踢」給保險公司。他們會進行調(diào)查，進行協(xié)調(diào)，而患者和家屬一般不會再找醫(yī)院和醫(yī)生，這不僅可以保護患者的合法權(quán)益，同時也保護了醫(yī)務人員的合法權(quán)益。

在美國，保險公司在醫(yī)患之間充當了中立的第三方，這降低了醫(yī)患間的直接沖突的概率。若經(jīng)仲裁或者判決，醫(yī)生確實有責任，那么就由保險公司來賠付。

在推動學科建設(shè)過程中，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級，重要的一環(huán)就是急危重癥患者的救治。然而在現(xiàn)實社會中，醫(yī)生的風險必須由管理者來承擔，在管理過程中將風險有效降低。

未推行DRG付費之前，大部分地區(qū)采取按項目付費為主的付費制度，這種支付方式容易產(chǎn)生誘導性需求，導致「疾病慢治」「小病大治」「輕病久治」等現(xiàn)象的發(fā)生。

DRG付費讓醫(yī)療機構(gòu)治大病，治真病。DRG大框架下，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院各有分工，三級醫(yī)院如果承接一級醫(yī)院的工作，醫(yī)保付費一定是虧損。

二級醫(yī)院如何在激烈的市場競爭中，有能力承接三級醫(yī)院開展的醫(yī)療項目，才是生存之道。這就使得二級醫(yī)院開展疑難急危重癥患者的救治項目，顯得尤為重要。二級醫(yī)院有能力承接更多三級醫(yī)院的業(yè)務項目，必將增加自身競爭力。