中德全科醫(yī)生培養(yǎng)比較：探尋可借鑒之路

我國全科醫(yī)學(xué)近年來發(fā)展迅速，取得了進步，但與歐美發(fā)達國家間差距仍然較大，在培養(yǎng)全科醫(yī)生方面仍不完善。德國在初級衛(wèi)生保健體系建設(shè)以及全科醫(yī)生培養(yǎng)上卓有成效，在全民醫(yī)保覆蓋及分級診療的體制下實現(xiàn)了居民的高健康水平以及初級衛(wèi)生保健服務(wù)的高患者滿意度。故本研究將中國與德國在全科畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育建設(shè)方面進行比較，分析我國全科教育改革的痛難點，借鑒德國全科教育理念框架，提出針對性的解決思路和建議。

01.中國全科醫(yī)生培養(yǎng)體系

全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：

（1）中國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由住培基地統(tǒng)一安排管理，大綱規(guī)定總時間為 3 年，嚴格規(guī)定需輪轉(zhuǎn)科室且范圍廣，導(dǎo)致學(xué)員在多數(shù)科室輪轉(zhuǎn)時間短。

（2）調(diào)查顯示學(xué)員對全科住培滿意度偏低、倦怠率較高，對輪轉(zhuǎn)計劃滿意度低，認為外科輪轉(zhuǎn)科室多、部分科室門診機會少及輪轉(zhuǎn)時間短。

（3）2022 年版大綱外科科室輪轉(zhuǎn)細化要求有改善，但廣泛科室輪轉(zhuǎn)特點未變，科室輪轉(zhuǎn)時間多為 1 - 2 個月，這種培養(yǎng)方式不利于突出教學(xué)重點和滿足學(xué)習(xí)需求，也加大帶教難度。

（4）2022 年版大綱全科輪轉(zhuǎn)部分為 10 個月，不足總時長 1/3，可能導(dǎo)致學(xué)員多病共存醫(yī)療管理和鑒別診斷能力訓(xùn)練不足。浙江省研究表明社區(qū)輪轉(zhuǎn)部分培訓(xùn)計劃不合理，重點不明確。

（5）中國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計需貼合實際需求，開展試點研究并進行改革，具體實踐也需改善。

社區(qū)帶教師資：

（1）全科醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展時間短，全科住培師資力量薄弱，社區(qū)培養(yǎng)方面問題明顯，如部分社區(qū)醫(yī)生教學(xué)能力不足、帶教意識薄弱。

（2）十九大以來，綜合醫(yī)院開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科配合社區(qū)聯(lián)合培養(yǎng)全科醫(yī)生，彌補社區(qū)帶教師資薄弱短板。

（3）上海研究顯示部分社區(qū)帶教師資有二、三級醫(yī)院專家下社區(qū)帶教經(jīng)歷和優(yōu)全科醫(yī)療能力，但碩士以上學(xué)歷者少，部分缺乏多病共存處理能力，完成規(guī)定師資培訓(xùn)課程者比例不高。

（4）國家/ 省級師資培訓(xùn)及國外實訓(xùn)是提高社區(qū)帶教師資教學(xué)能力途徑，但體現(xiàn)出不同地區(qū)培訓(xùn)差異大。

（5）我國尚無統(tǒng)一師資遴選標準，上海雖有嘗試但因問題未解決暫無應(yīng)用報道，缺乏統(tǒng)一標準影響社區(qū)帶教師資培訓(xùn)及帶教質(zhì)量

全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育

（1）中國全科醫(yī)學(xué)界認識到全科醫(yī)生繼續(xù)教育重要性并進行內(nèi)容設(shè)計討論。

（2）2018 年浙江相關(guān)研究建議將亞專長培訓(xùn)納入全科醫(yī)生繼續(xù)教育，患者也希望全科醫(yī)生發(fā)展亞專長。

（3）我國目前無統(tǒng)一亞專長培養(yǎng)模式和全科繼續(xù)教育平臺，部分醫(yī)院嘗試開展亞專長培訓(xùn)但存在問題。

（4）浙江部分方案獲學(xué)員認可但有課程時間短等問題，四川部分方案對基層全科醫(yī)生缺乏可操作性。

（5）未來應(yīng)建立全國統(tǒng)一全科繼續(xù)教育平臺，合理設(shè)置課程內(nèi)容和學(xué)時以貼合實際需求。

02.德國全科醫(yī)生培養(yǎng)體系

全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：

（1）德國醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育培訓(xùn)由學(xué)員向醫(yī)療機構(gòu)申請職位自組織進行，可在不同機構(gòu)分段完成，全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育培訓(xùn)時長 60 個月。

（2）2003年版德國全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育條例規(guī)定全科住培醫(yī)生需完成 36 個月內(nèi)科培訓(xùn)及 24 個月全科培訓(xùn)，還有 80 個學(xué)時心身醫(yī)學(xué)課程。

（3）2018 年新版條例減少內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)時長至少 12 個月，全科住培醫(yī)生有 24 個月可靈活安排?？品较蚺嘤?xùn)，其中 6 個月須為除內(nèi)科和全科外的方向。

（4）德國各州醫(yī)生協(xié)會陸續(xù)跟進新版本，大部分州未限定輪轉(zhuǎn)科室范圍。

（5）全科住培醫(yī)生通常先進行 6 個月全科診所培訓(xùn)再決定?？戚嗈D(zhuǎn)方向，歐洲調(diào)查顯示婦科、兒科、外科和精神科是較多選擇。

（6）單個?？品较蚨逃行嘤?xùn)時間為 3 個月。

（7）條例改革增加了全科住培自由度，促進個性化醫(yī)療能力發(fā)展。

全科醫(yī)生診所帶教師資：

（1）德國全科醫(yī)生體系發(fā)展時間長，診所帶教師資隊伍及評選標準成熟，2012 年起有具體標準且每 2 - 3 年更新一次，由多部門共同參與決策產(chǎn)生。

（2）遴選標準分三部分，總分 63 分，不同分數(shù)對應(yīng)不同帶教資格時限。

（3）僅介紹對中國有借鑒意義的第一部分能力資質(zhì)要求，涵蓋 4 個一級指標，其中醫(yī)療質(zhì)量及帶教能力包含 8 個二級指標（表1）。

（4）德國帶教師資遴選標準全面高要求且簡約，保證師資遴選的高質(zhì)性和易操作性，利于全科住培醫(yī)生培養(yǎng)。

全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育

（1）在德國，全科住培醫(yī)生完成畢業(yè)后教育并通過考試獲全科專業(yè)醫(yī)生資格后，全科教育未終止。

（2）專業(yè)醫(yī)生包括全科專業(yè)醫(yī)生須參與繼續(xù)教育課程，每 5 年積滿 250 個 繼續(xù)教育（CME）學(xué)分，5 年清零一次。

（3）CME 學(xué)分課程來源于不同渠道，形式多樣，時間通常在周末，可跨州跨學(xué)科參與。

（4）全科專業(yè)醫(yī)生參加繼續(xù)教育課程可溫故知新、發(fā)展專項醫(yī)療技能，形成診療特色專長，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

建議

（1）針對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：適當(dāng)增加輪轉(zhuǎn)自由度以促進學(xué)員個性化的能力完善，納入心身醫(yī)學(xué)規(guī)范課程及巴林特小組活動以改善學(xué)員的心身醫(yī)學(xué)能力，盡快確立統(tǒng)一的社區(qū)師資遴選標準并促進社區(qū)師資統(tǒng)一培訓(xùn)發(fā)展，在改善社區(qū)帶教師資水平后重審全科（含社區(qū)）輪轉(zhuǎn)時間；

（2）針對繼續(xù)教育：將亞專長和小專長納入全科繼續(xù)教育體系中以增加全科醫(yī)學(xué)的功能醫(yī)學(xué)特性并促進全科醫(yī)生的職業(yè)多樣化發(fā)展，建立全國統(tǒng)一的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程平臺。將來仍需要更多的實踐性研究和資源投入來完善我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。