中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，為未來醫(yī)療按療效價值付費找到了突破

醫(yī)療付費未來的理想之路，是按照醫(yī)療效果付費。

中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費的定義：中醫(yī)藥特色優(yōu)勢明顯、診療方案確切、臨床療效突出、出院標準明確以及符合手術(shù)治療指征，采用中醫(yī)治療并達到西醫(yī)同等療效的中醫(yī)病種，結(jié)合各地中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費實際，在充分征求醫(yī)療機構(gòu)和專家意見基礎(chǔ)上，遴選部分適宜中醫(yī)優(yōu)勢病種，開展按療效價值付費。

按療效價值付費中醫(yī)優(yōu)勢病種的選擇原則：中醫(yī)優(yōu)勢突出、治療路徑清晰、臨床療效確切、費用明確可控。

療效價值付費意義：對于部分中醫(yī)優(yōu)勢病種，經(jīng)治療達到與西醫(yī)手術(shù)同等療效的病例，參照西醫(yī)手術(shù)病種支付標準支付，實現(xiàn)同病同效同價的效果，加大向中醫(yī)支持力度。

中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費的導向作用：為以后的醫(yī)療付費找到的新的方式，從按項目付費、到按單病種付費、床日付費、DRG/DIP付費、按療效價值付費……

讓醫(yī)療機構(gòu)真正從醫(yī)療效果出發(fā)，以少的醫(yī)療資源達到好的醫(yī)療效果，讓參?；颊摺⑨t(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員、醫(yī)?；鸲喾焦糙A。

根據(jù)《中共中央 國務院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43號）《國家醫(yī)療保障局國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持 中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》(醫(yī)保函〔2021〕229號)等文件要求，部分省市已經(jīng)開展了中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費的工作。

其中，上海市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局、市財政局聯(lián)合于2022年8月發(fā)布了《關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的通知》，以中西醫(yī)同病同效同價為原則，按照"優(yōu)勢突出、臨床成熟、療效確切、安全可控"的原則，確定"肛癰"等22個中醫(yī)優(yōu)勢病種作為第一批試點病種開展按療效價值付費試點，并選擇上海市22家中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為首批試點單位。

這是全國率先推出中醫(yī)優(yōu)勢病種療效價值支付模式。

近日，湖北省醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于推行部分中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作的通知》。自2024年6月1日起開始實施部分中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作，整體通知學習以后，是目前開展此項工作的省市里面，比較有特色的一個省份，值得其他省份學習參考。

大的特色是，符合中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費條件的病例，參照相應外 科 DRG/DIP病組(病種)(不伴合并癥或并發(fā)癥)標準進行結(jié)算， 具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定參照系數(shù)，原則上不高于該病種對應西醫(yī)外科DRG/DIP 病組(病種)(不 伴合并癥或并發(fā)癥)的支付標準。

此支付標準如果真正能執(zhí)行，那是真正體現(xiàn)了參照西醫(yī)手術(shù)病種支付標準支付，實現(xiàn)同病同效同價的效果，真正體現(xiàn)了按療效價值付費的精髓。

此次湖北省共公布了包括鎖骨骨折、肱骨骨折、橈骨骨折、尺橈骨干雙骨折、掌骨骨折、髕骨骨折、脛腓骨干骨折、腓骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折等12個中醫(yī)優(yōu)勢病種開展按療效價值付費。

為什么說真正體現(xiàn)了按療效價值付費的精髓，大家可以查詢國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案的通知》，明確很多骨折中醫(yī)手法整復操作項目，根據(jù) ICD-9-CM3 的編碼共識，減少檢查性操作等資源消耗小且非核心治療的手術(shù)操作對分組造成的影響，制訂了不作為分組規(guī)則的手術(shù)操作列表， 共包含 1827個手術(shù)操作編碼。不作為分組規(guī)則的手術(shù)操作列表中包含的編碼，不作為 ADRG 的入組條件。也就是說，如果這些骨折不進行西醫(yī)手術(shù)的話，權(quán)重系數(shù)就相差非常明顯，單純按照中醫(yī)手法整復的骨折治療與西醫(yī)手術(shù)治療的骨折，DRG付費的權(quán)重系數(shù)會低很多。

例如：不作為分組規(guī)則的手術(shù)操作列表中，17.972J0 股骨干骨折手法整復術(shù)，在DRG中為IR29 股骨骨折，權(quán)重系數(shù)為1.1614。

如果做手術(shù)不伴嚴重合并癥或并發(fā)癥，則DRG為IE25（醫(yī)保局2.0版），西安市用的為IF35，權(quán)重系數(shù)為2.5703。

所以說，湖北省開展的部分中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作是真正的按療效價值付費的先河。

而且，湖北省醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于推行部分中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作的通知》還給出了《實行按療效價值付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種收治標準和療效評價標準》，非常直觀明了，實用性很強。

如：鎖骨骨折

(一)適用對象

1.中醫(yī)診斷：第一診斷為鎖骨骨折(TCD 編碼：A03.06.01.03)。 2.西醫(yī)診斷：第一診斷為鎖骨骨折(ICD-10編碼：S42.0)。

鎖骨骨折

S42.000

鎖骨胸骨端骨折

S42.000x011

鎖骨干骨折

S42.000x021

鎖骨肩峰端骨折

S42.000x031

鎖骨多發(fā)性骨折

S42.000x091

(二)收入院標準

符合以下情形之一可收入院治療： 1.骨折明顯移位需行整復。

2.復位后，骨折斷端有繼發(fā)移位傾向。

(三)住院基本治療 1.正骨手法復位治療。

2.外固定治療及調(diào)整：小夾板配合"8"字繃帶固定，或鎖 骨帶固定，三角巾懸吊。每日調(diào)整外固定松緊度。

3.骨折處外用中醫(yī)特色藥物、藥膏，定期更換藥膏。

4.中醫(yī)特色療法辨證施治：如中藥熱奄包、中藥封包、穴位 貼敷等治療。

5.理筋手法治療及關(guān)節(jié)松動訓練等，避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。 6.按骨折中醫(yī)三期辯證，內(nèi)服中藥、中成藥。

(四)出院療效判定

1.骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解。 2.外固定有效固定骨折。

3.至少兩次規(guī)律復查X線檢查，骨折對位對線良好且斷端穩(wěn) 定，達到功能復位標準。

(五)治療性操作

治療代碼

名稱

17.97210

鎖骨骨折手法整復術(shù)