國家醫(yī)保飛檢中，骨科及骨科手術相關的注意事項

近期，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》（2024版），目的是方便一線工作的醫(yī)務人員知曉醫(yī)保飛檢中自查自糾問題清單詳細內(nèi)容，以便及時開展對照自查。

其中關于骨科類的項目為15項，違規(guī)類型分別為虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目或重復收費1項，串換項目4項，分解收費1項，重復收費5項，超標準收費4項。

違規(guī)類型：虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目或重復收費

虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目是指未發(fā)生實際的診療項目和診療活動，而虛增診療項目和服務設施、藥品、耗材等費用并納入醫(yī)保結(jié)算的行為。

存在問題1：骨科一次性使用高值耗材，收費數(shù)量超出實際使用數(shù)量。

處罰依據(jù)：髓內(nèi)釘、螺釘、金屬接骨板、關節(jié)鋼板、骨針、人工骨、異體骨、固定棒、椎間融合器 、骨水泥、脊柱內(nèi)鏡、等離子刀頭、鈦板等一次性高值耗材使用的真實性。

違規(guī)類型：串換項目

串換項目收費是指將醫(yī)保不予支付的診療服務項目和服務設施、藥品、耗材等串換成醫(yī)?？芍Ц兜脑\療服務項目和服務設施、藥品、耗材等進行醫(yī)保結(jié)算，或?qū)⒌蛢r格標準診療服務項目和服務設施、藥品、耗材等串換成其他高價格標準診療服務項目和服務設施藥品、耗材進行醫(yī)保結(jié)算的行為。

存在問題1：不同廠家、不同規(guī)格、不同價格的骨科一次性使用高值耗材之間相互串換收費。

處罰依據(jù)：髓內(nèi)釘、螺釘、金屬接骨板、關節(jié)鋼板、骨針、人工骨、異體骨、固定棒、椎間融合器 、骨水泥、脊柱內(nèi)鏡、等離子刀頭、鈦板等一次性高值耗材使用的真實性。

存在問題2：各類骨折切開復位內(nèi)固定術間相互串換收費。

處罰依據(jù)：各類骨折切開復位內(nèi)固定術收費的準確性。

存在問題3：將椎間盤消融治療操作串換為心臟電生理診療項目分類下的射頻消融術收費。

處罰依據(jù)：《診療目錄》中，"射頻消融術"屬于心臟電生理診療類，腫瘤消融、椎間盤消融等診療操作有其他對應的診療項目。

存在問題4：不同的中醫(yī)骨科手法整復術之間串換收費。

處罰依據(jù)：《診療目錄》中，中醫(yī)骨折手法整復術按照部位、操作方式不同，有不同的診療項目。

違規(guī)類弄型：分解收費

分解收費是指將診療服務項目或耗材分解成多個項目、品種逐個收費并納入醫(yī)保結(jié)算的行為。表現(xiàn)形式為在實施某一診療項目后不收取該項目相對應的費用，而是將該項目內(nèi)涵或步驟環(huán)節(jié)分解為若干項目進行收費；或者將耗材套包分解成若干個品種單獨收費。

存在問題1：將成套使用的人工關節(jié)、內(nèi)固定材料等拆分為單個組件收費，單個組件收取費用之和大于成套費用。

處罰依據(jù)：公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)用耗材"零差率"銷售政策。

違規(guī)類型：重復收費

重復收費是指收取某診療項目費用時又單獨收取該項目已包含操作（項目）的費用、或反復多次收取某一診療項目、藥品、醫(yī)用 耗材費用并納入醫(yī)保結(jié)算的行為。

存在問題1：開展椎間融合器植入植骨融合術，重復收取脊髓和神經(jīng)根粘連松解術、減壓術費用。

處罰依據(jù)：《診療目錄》中，脊柱椎間融合器植入植骨融合術項目內(nèi)涵：含脊髓神經(jīng)根松解、椎板切除減壓。

存在問題2：開展椎間盤髓核摘除術并收費，重復收取椎間盤摘除術、椎間盤消融術費用。

處罰依據(jù)：開展椎間盤髓核摘除術，手術范圍已包括摘除椎間盤。

存在問題3:開展關節(jié)鏡下手術(如半月板修整、韌帶重建、骨折復位、滑膜切除等),重復收取關節(jié)鏡檢查費用。

處罰依據(jù)：相應診療規(guī)范。

存在問題4：開展關節(jié)腔灌注治療，重復收取關節(jié)穿刺費用。

處罰依據(jù)：《診療目錄》中，關節(jié)腔灌注治療項目內(nèi)涵：含穿刺。

存在問題5：將普通手術切口的縫合步驟，按照皮瓣成形術進行收費。

處罰依據(jù)：相應診療規(guī)范。

違規(guī)類型：超標準收費

超標準收費是指超過規(guī)定的價格標準、數(shù)量標準進行收費并納入醫(yī)保結(jié)算的行為。

存在問題1：未按照手術使用設備加收計價單位收費。

處罰依據(jù)：《診療目錄》中，電/氣鉆、電/氣鋸、高頻電刀等手術使用設備加收的計價單位為"次。

存在問題2：開展C型臂術中透視等項目，未按照計價標準進行收費。

處罰依據(jù)：《診療目錄》中，C型臂術中透視計價單位為"次"或"半小時",有的省份規(guī)定每例手術C型臂術中透視計費不得超過一定次數(shù)或金額。

《陜西省醫(yī)療服務項目價格（2021版）》【C型臂術中透視】計價單位：每臺手術。

存在問題3：開展骨密度測定等項目，未按照計價標準進行收費。

處罰依據(jù)：《診療目錄》中，骨密度測定計價單位為" 次"。

存在問題4：開展腔鏡等微創(chuàng)類手術時，超標準收取特大換藥或大換藥費用。

處罰依據(jù)：《診療目錄》中，依據(jù)實際換藥面積大小或使用敷料多少，分特大、大、中、小換藥。