北京試點(diǎn)按病種付費(fèi) 醫(yī)院績(jī)效考核是關(guān)鍵

新醫(yī)改進(jìn)入第三年,亟需在改革攻堅(jiān)上取得新的突破。

“北京市按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)很快將正式啟動(dòng)。”5月18日,在北京市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新聞發(fā)布會(huì)上,北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)毛羽透露了這一信息。

按病種付費(fèi)(Diagnosis Related Groups,簡(jiǎn)稱(chēng)DRGs)目前是國(guó)際上的控制醫(yī)療費(fèi)用的方式之一,國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部今年4月初已在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)這一付費(fèi)制度改革。

北京市對(duì)此研究已有數(shù)年之久,實(shí)行按病種付費(fèi)改革相對(duì)其它地區(qū)而言條件也更為充分。毛羽表示,推行按病種付費(fèi)改革,避免彎路出現(xiàn)的關(guān)鍵是醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制的改革。

從按項(xiàng)目到按病種

解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),是新醫(yī)改的目標(biāo)之一。藥占比重過(guò)高、重復(fù)檢查、過(guò)度服務(wù)等現(xiàn)象是造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下的直接原因,而目前普遍實(shí)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式則是導(dǎo)致這些現(xiàn)象出現(xiàn)的根源。

實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi),意味著增加患者的檢查項(xiàng)目、藥物劑量等可以增加醫(yī)院和醫(yī)生的收益。而醫(yī)保部門(mén)是事后結(jié)算,很難起到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)方面的監(jiān)督作用。

按病種付費(fèi)則是一種打包付費(fèi)制度,醫(yī)保部門(mén)可以設(shè)定疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),一旦診療費(fèi)用超過(guò)了醫(yī)保部門(mén)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院自身將承擔(dān)額外的費(fèi)用。

但這種付費(fèi)方式容易出現(xiàn)的問(wèn)題是,醫(yī)院減少必要的服務(wù)項(xiàng)目而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為了解決這一問(wèn)題,毛羽表示,醫(yī)院需要進(jìn)行的必要準(zhǔn)備是建立臨床路徑的監(jiān)管體系。

由于處在起步階段,應(yīng)用于臨床路徑的疾病是診療手段清晰、治療效果明確的常見(jiàn)病和多發(fā)病。發(fā)改委和衛(wèi)生部遴選了104個(gè)病種,供各地開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)時(shí)參考。

另外,施行臨床路徑,帶有強(qiáng)制性的操作程序使醫(yī)生的工作量大為增加,如何監(jiān)督成為問(wèn)題。

北京大學(xué)人民醫(yī)院在先期的探索中為解決這些問(wèn)題,一方面建立學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用信息系統(tǒng),將整個(gè)工作流程信息化;另一方面,在診療事前、事中、事后設(shè)立了88個(gè)質(zhì)控點(diǎn),對(duì)醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督。

改革績(jī)效考核方式

實(shí)行臨床路徑的目的在于嚴(yán)格控制醫(yī)生給患者提供的醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容,以此來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。但值得注意的是,這種制度仍然存在問(wèn)題。

一方面,醫(yī)院可能會(huì)誘導(dǎo)患者住院,或者通過(guò)分次診療的辦法來(lái)獲取不當(dāng)利益。這種制度將極大減少醫(yī)生因提供醫(yī)療服務(wù)所獲得收益,而規(guī)范化的操作程序也在很大程度上限制醫(yī)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮,不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。

“我們發(fā)現(xiàn),在目前已經(jīng)實(shí)施按病種付費(fèi)的國(guó)家,確實(shí)也出現(xiàn)了一些問(wèn)題。”毛羽說(shuō),“在北美地區(qū)主要存在的問(wèn)題是醫(yī)保支出增長(zhǎng)過(guò)快,而在歐洲地區(qū)的問(wèn)題則是,預(yù)約等待的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。”

“鑒于此,我們的按病種付費(fèi)制度絕不是照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),而且為了避免彎路的出現(xiàn),推行按病種付費(fèi)的關(guān)鍵是改革醫(yī)院的績(jī)效考核制度。”毛羽說(shuō)。

在這方面,北京市按病種付費(fèi)試點(diǎn)之一的北大人民醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了相應(yīng)改革探索。

北大人民醫(yī)院的改革思路是,逐步試行與收支結(jié)余脫鉤的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)措施,消除因逐利行為導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)或質(zhì)量下降;鼓勵(lì)科室收治疑難重癥患者,體現(xiàn)大學(xué)附屬醫(yī)院的價(jià)值,發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有的作用;同時(shí)縮短各類(lèi)檢查預(yù)約時(shí)間,縮短患者等候時(shí)間。

毛羽表示,北京市確定首批按病種付費(fèi)的是六家公立醫(yī)院,包括北大人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院等。(劉涌)