過去，有一種聲音稱「給人看病不如給狗洗澡」，指出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期偏低，嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性。新醫(yī)改以來，國家發(fā)布多個(gè)價(jià)格改革、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件，多次提及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重要性。
2021年8月，國家醫(yī)保局遴選出贛州、蘇州、樂山、廈門、唐山5地，作為深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)城市，3年過去，有的地方已準(zhǔn)備啟動(dòng)第三批價(jià)改工作，但也有已推行價(jià)改的「非試點(diǎn)」城市，推行兩年后，按下了「暫停鍵」。
繼2024年3月國家醫(yī)保局微信公眾號發(fā)布《突圍！深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)擴(kuò)面在即》后，6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，再次強(qiáng)調(diào)將內(nèi)蒙古、浙江、四川三省區(qū)納入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革全?。▍^(qū)）試點(diǎn)；指導(dǎo)5個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)一步探索建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格新機(jī)制；推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，經(jīng)評估符合調(diào)價(jià)條件的地區(qū)及時(shí)完成調(diào)價(jià)。
我們好奇為什么上述非試點(diǎn)城市按下「暫停鍵」？與此同時(shí)，我們也想試圖了解試點(diǎn)城市在推行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革時(shí)的經(jīng)驗(yàn)故事。此篇為第一篇，后續(xù)健康界將繼續(xù)跟進(jìn)幾大試點(diǎn)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)改樣本。
醫(yī)院收入增加、患者負(fù)擔(dān)減輕
成效不錯(cuò)，緣何按下「暫停鍵」？
深度參與A地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的專家伊鑫（化名）接到健康界的電話時(shí)，便很急切問，其他幾個(gè)國家試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革如今推進(jìn)的如何，經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊裨谌珖秶鷥?nèi)推廣。A地區(qū)，在推行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的頭兩年，效果不錯(cuò)，也曾被認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)改樣本。該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革為患者減輕負(fù)擔(dān)上億元，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院收入也有所增加，多地醫(yī)院管理層聞?dòng)嵡皝韺W(xué)習(xí)探討經(jīng)驗(yàn)。但在實(shí)施兩年后，該地按下「暫停鍵」。據(jù)了解，A地區(qū)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的前兩年確實(shí)做得很好，原因在于，當(dāng)時(shí)上級主管部門的一位處長到該地掛職，醫(yī)保等多部門之間關(guān)系處理較好，如今人員調(diào)動(dòng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門并不認(rèn)可此前政策，所以之前因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革應(yīng)由醫(yī)保給醫(yī)院結(jié)算的部分資金，不給了，導(dǎo)致該地價(jià)改按下「暫停鍵」。另一方面，據(jù)伊鑫介紹，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革，項(xiàng)目調(diào)價(jià)缺乏標(biāo)準(zhǔn)，一般是醫(yī)院自己上報(bào)調(diào)增調(diào)減的項(xiàng)目，從醫(yī)院角度來看，當(dāng)然調(diào)增的項(xiàng)目越多越好，但按照調(diào)整總量的規(guī)則，調(diào)增必須有調(diào)降，與此同時(shí)對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，占醫(yī)?？傊С龅谋壤灿幸欢ㄒ?guī)定。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門一直希望醫(yī)院上報(bào)每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，然后根據(jù)成本加成的方式進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，但對于醫(yī)院來說，成本是「商業(yè)機(jī)密」，醫(yī)保局打探成本被認(rèn)為是為了控價(jià)，由此產(chǎn)生醫(yī)院與醫(yī)保的「博弈」與僵局。此外，目前各地新項(xiàng)目的立項(xiàng)，需要各醫(yī)院自行申報(bào)，沒有更多參照標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)國家醫(yī)保局6月15日消息，正組織各學(xué)科專家，系統(tǒng)開展全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范整合，編制形成立項(xiàng)指南。下一步，將加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南編制印發(fā)進(jìn)度，陸續(xù)出臺護(hù)理類等類別立項(xiàng)指南，盡快形成覆蓋大部分學(xué)科的立項(xiàng)指南。據(jù)了解，A地區(qū)目前仍沒有放棄對醫(yī)院成本的核算，只是從一家醫(yī)院開始逐漸拓展到一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核算，在核算某一類項(xiàng)目的成本后，將繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。
從5個(gè)試點(diǎn)城市
看醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革走向
首批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)城市政策施行已近3年，有些城市已準(zhǔn)備第三批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的調(diào)整工作。
整體來看，贛州、蘇州、廈門、樂山、唐山第一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，總體調(diào)增項(xiàng)目占比較大，例如贛州首輪調(diào)價(jià)項(xiàng)目共424項(xiàng)，上調(diào)項(xiàng)目305項(xiàng)，占比72%，從金額來看，總體凈上調(diào)金額3897.46萬元；蘇州調(diào)增項(xiàng)目占比95%，平均調(diào)增幅度達(dá)62.25%；廈門首輪調(diào)增167項(xiàng)，平均增幅27%，調(diào)降16項(xiàng)，平均降幅11%；2022年12月進(jìn)行的573項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)，調(diào)增占比94%。根據(jù)健康界調(diào)研，目前如廈門等地實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，項(xiàng)目調(diào)增部分的費(fèi)用由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局承擔(dān)。拿廈門舉例，其調(diào)降項(xiàng)目總金額須高于調(diào)增項(xiàng)目總金額的10%，也就說調(diào)增越多，調(diào)減也就越多，據(jù)廈門一所三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任對健康界表示，其醫(yī)院申報(bào)調(diào)增項(xiàng)目邏輯在于選擇平時(shí)開展比較多的項(xiàng)目進(jìn)行申報(bào)。從5地調(diào)價(jià)涉及的項(xiàng)目來看，目前調(diào)增的多為技術(shù)難度較大，或之前項(xiàng)目價(jià)格陳舊，較低無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員付出的項(xiàng)目；對于調(diào)減的項(xiàng)目，多為檢查檢驗(yàn)或是一些勞動(dòng)重復(fù)性的項(xiàng)目。例如，蘇州調(diào)增項(xiàng)目數(shù)多的項(xiàng)目類型為肌肉和骨骼系統(tǒng)手術(shù)，其次為消化系統(tǒng)手術(shù)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和護(hù)理費(fèi)。廈門增幅高的項(xiàng)目為小兒前臂神經(jīng)探查吻合術(shù)(+83.3%)，其次為前臂神經(jīng)探查吻合術(shù)(+69.2%)和小兒肢體動(dòng)靜脈切開取栓術(shù)(+62.5%)。增幅前十的項(xiàng)目基本屬于技術(shù)難度和治療風(fēng)險(xiǎn)雙高，且絕大部分均為小兒類診療項(xiàng)目。廈門增幅低的項(xiàng)目為臨床操作的CT引導(dǎo)(+0.8%)，其次為體外沖擊波碎石、液基薄層細(xì)胞采集術(shù)腋臭切除術(shù)(微創(chuàng)術(shù))(+1.5%)、腋臭切除術(shù)(+1.6%)。增幅較低的項(xiàng)目基本屬于治療難度低、技術(shù)較為成熟、標(biāo)準(zhǔn)化程度高的項(xiàng)目。而廈門調(diào)減降幅高的項(xiàng)目為鋇灌腸大腸造影(-30%)，調(diào)減幅度低的項(xiàng)目為椎間盤微創(chuàng)消融術(shù)(-0.1%)。調(diào)減項(xiàng)目基本為檢查檢驗(yàn)、影像學(xué)類別。 「調(diào)增的科室開心，調(diào)減的科室當(dāng)然有意見，但大方向在那兒，這就需要醫(yī)院進(jìn)行協(xié)調(diào)與安撫?！股鲜鲠t(yī)院醫(yī)保辦主任對健康界解釋道。例如，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，一些醫(yī)院可能出現(xiàn)，醫(yī)生為了獲得更高績效收入寧愿做簡單手術(shù)而非疑難手術(shù)的現(xiàn)象。由此，需要醫(yī)院進(jìn)行配套的績效改革，比如疑難手術(shù)對應(yīng)的績效點(diǎn)數(shù)與簡單手術(shù)的點(diǎn)數(shù)值相差較大，「對于調(diào)減的項(xiàng)目，為了醫(yī)生心理平衡，是不是可以設(shè)置績效不變等」。至于臨床醫(yī)生關(guān)心的薪資變化，從目前5地試點(diǎn)城市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革情況來看，似乎對醫(yī)生薪酬的提升并無太多直接效果。從調(diào)價(jià)結(jié)果來看，贛州、廈門、 樂山首輪調(diào)價(jià)總量占其上年醫(yī)保基金支出(贛州、廈門)或公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)性收入總和(樂山)的比例分別僅有0.51%、0.19%、 0.95%。參考調(diào)價(jià)總量計(jì)算方式和首輪調(diào)價(jià)總量，所以未來由調(diào)價(jià)直接帶動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)收入，增速或相對有限。但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是公立醫(yī)院薪酬制度改革的前提，技術(shù)服務(wù)收入達(dá)到醫(yī)院總收入的40%～50%，或許才有調(diào)整薪酬的空間和能力，但據(jù)2019年數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中，技術(shù)服務(wù)收入占比28.5%。
總的來看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革不斷擴(kuò)圍提質(zhì)，也會產(chǎn)生「蝴蝶效應(yīng)」，調(diào)結(jié)構(gòu)后，改薪酬，與此同時(shí)，對檢查檢驗(yàn)、醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)也有較大影響，但改革成功與否，還需要各方加強(qiáng)協(xié)同。
