門診統(tǒng)籌新政來襲，一省已全面執(zhí)行，報銷比例提高！

山西省醫(yī)保局會同省財政廳、省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策的通知》（以下簡稱“通知”），《通知》涉及統(tǒng)籌基金支付比例、藥店醫(yī)保報銷待遇調(diào)整。

《通知》明確，從2024年7月1日起，提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，進(jìn)一步減輕參保職工門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

《通知》規(guī)定，采取四項措施提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇水平。

一是：提高年度支付限額，在職職工門診統(tǒng)籌年度高支付限額從1800元提高至2500元，退休人員從2000元提高至3000元。

二是：優(yōu)化起付標(biāo)準(zhǔn)，職工門診統(tǒng)籌繼續(xù)執(zhí)行按次起付標(biāo)準(zhǔn)，一類、二類、三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為80元/次、50元/次、30元/次；參保職工年度起付累計達(dá)到300元后，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，減輕多次就醫(yī)患者的費用負(fù)擔(dān)。

三是：提高統(tǒng)籌基金支付比例，職工門診統(tǒng)籌基金支付比例在原來基礎(chǔ)上提高5個百分點，在一類、二類、三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工支付比例分別提高至55%、60%、65%，退休人員分別提高至60%、65%、70%；定點零售藥店的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

四是：降低乙類藥品先行自付比例，全省統(tǒng)一為5%。

《通知》要求，衛(wèi)健和藥監(jiān)部門要指導(dǎo)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化門診醫(yī)藥服務(wù)保障，開設(shè)便民門診服務(wù)，設(shè)立老年人就醫(yī)綠色通道，落實長期處方制度，配齊配足常用藥品，切實提升參保職工就醫(yī)購藥便捷度。

也就是說，自實施之日起，當(dāng)?shù)亻T診統(tǒng)籌藥店可以執(zhí)行高的報銷比例，且參保人高支付額度增加。對比過去山西省“起付標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例按開具處方的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行”的要求，新規(guī)將有效提升門統(tǒng)藥店對患者的吸引力。

01貴州省

2023年9月，貴州省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策的通知》。

本次居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策調(diào)整主要包括三個方面：

一是取消起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）。明確參保居民在二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診不設(shè)置起付線，已設(shè)置的地區(qū)按照規(guī)定取消。

二是統(tǒng)一支付比例（報銷比例）。統(tǒng)一參保居民在二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診的報銷比例，并且向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵參保群眾門診小病更多到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。政策調(diào)整后，大多數(shù)地區(qū)參保居民在二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報銷比例提高5—20個百分點。(具體政策標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員在定點村衛(wèi)生室<社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站>門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例為90%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院<社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心>、一級及未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%。)

三是提高基金支付限額（封頂線）。根據(jù)我省居民醫(yī)保基金承受能力適度提高門診統(tǒng)籌年度封頂線，將居民醫(yī)保普通門診年度封頂線統(tǒng)一為500元，政策調(diào)整后，大多數(shù)地區(qū)提高了100元/人/年。現(xiàn)行政策規(guī)定的封頂線已高于500元的地區(qū)，年度封頂線明確為600元。

上海市

2023年10月，上海市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委、市中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《上海市醫(yī)保進(jìn)一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的若干舉措》，其中有兩點涉及到藥店醫(yī)保報銷政策調(diào)整。

根據(jù)文件內(nèi)容：

一是基層用藥參照甲類支付政策。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用的醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品（定額標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)藥品除外），參照甲類藥品支付。

二是定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌。參保人員憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子處方，在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用，納入門診統(tǒng)籌報銷范圍，執(zhí)行開具處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的門診待遇。

這兩條政策意味著，在上海地區(qū)憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子處方，參保人在門診統(tǒng)籌藥店購買醫(yī)保乙類藥，可按甲類藥品報銷。

廣西壯族自治區(qū)

2024年3月，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于調(diào)整優(yōu)化廣西職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策的通知》，同樣對門診統(tǒng)籌藥店統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例進(jìn)行調(diào)整。

根據(jù)《通知》，參保人員憑有效處方到門診統(tǒng)籌藥店購買醫(yī)保藥品發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同待遇政策執(zhí)行，即高醫(yī)保報銷比例和低起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

相較于2021年發(fā)布的同類文件，廣西門診統(tǒng)籌藥店的報銷起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的累計600元降低到了累計100元。

此外，還有陜西、湖南、浙江等多地相應(yīng)調(diào)整政策，取消或降低起付標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立封頂線或分段保障規(guī)則，鼓勵基層就醫(yī)和退休人員使用醫(yī)保。

不管是統(tǒng)籌基金支付比例的提高，還是起付標(biāo)準(zhǔn)的降低，對門診統(tǒng)籌藥店而言都是一個利好消息。

02
2023年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，該通知旨在推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，明確鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，從而為參保人員提供更便捷的門診用藥保障。

·         門診統(tǒng)籌服務(wù)開通：符合條件的藥店可以申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，實現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的醫(yī)保待遇政策。

·         醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用支付：參保人員憑處方在定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

·         優(yōu)化服務(wù)流程：醫(yī)保部門將優(yōu)化申請條件和完善服務(wù)流程，確保符合條件的藥店能夠及時開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。

·         處方流轉(zhuǎn)管理加強(qiáng)：依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保電子處方中心的落地應(yīng)用，實現(xiàn)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點零售藥店。

·         長期處方政策：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為患者開具長12周的長期處方，增加便利性。

03

門診統(tǒng)籌政策的進(jìn)一步放開，對定點零售藥店而言是一個重大的發(fā)展機(jī)遇。這不僅有助于提升參保人員的就醫(yī)購藥便利性，也為藥店行業(yè)帶來了新的增長點。隨著政策的逐步落地，預(yù)計藥店行業(yè)將迎來更廣闊的發(fā)展空間，同時也將促進(jìn)藥店服務(wù)的多樣化和專業(yè)化，更好地滿足消費者的健康需求。