醫(yī)改新動向！取消三級醫(yī)院普通門診，多地實施，對醫(yī)生晉升有何影響？

近期，醫(yī)療領(lǐng)域再度掀起波瀾，取消三級醫(yī)院普通門診的風(fēng)潮正在多地蔓延。

本月初，江西省新發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實施意見》中提到，將引導(dǎo)三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診，到2025年三級公立醫(yī)院門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比逐年下降。

這一舉措意味著什么，又將給醫(yī)生帶來哪些影響？今天，我們就來說說這次醫(yī)改的動向，并探討一下醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

三級醫(yī)院普通門診取消的背景

三級醫(yī)院作為醫(yī)療體系的龍頭，其普通門診一直承擔(dān)著急危重癥和疑難病癥的重要治療任務(wù)。

但是，正是因為三級醫(yī)院承擔(dān)著比較重的社會責(zé)任，也出現(xiàn)了一系列的問題。

■患者心聲：大醫(yī)院人滿，小醫(yī)院空多

對于很多人來說，身體不適的話，三級醫(yī)院一直是選擇，其技術(shù)水平和醫(yī)療資源備受信賴，退而求其次才會選擇小醫(yī)院。

這使得大醫(yī)院場場人滿為患，而小醫(yī)院患者與之相比，少之又少。

所以，從現(xiàn)實經(jīng)驗來看，患者不愿意去基層首診，是當(dāng)前很多社區(qū)和一、二級醫(yī)院面臨的難題。

■醫(yī)生困境：技術(shù)過硬但人才不均質(zhì)

取消三級醫(yī)院門診不僅牽涉患者選擇問題，更關(guān)系到醫(yī)生的工作和職業(yè)發(fā)展。

一些醫(yī)生認(rèn)為，雖然從技術(shù)上來說，取消三級醫(yī)院門診是可行的，但實際上，患者更愿意選擇大醫(yī)院，因為那里有更好的醫(yī)生、更先進(jìn)的技術(shù)。

醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制的不均質(zhì)，也成為了制約分級診療推行的一大瓶頸。

小醫(yī)院就診患者少，醫(yī)生晉級對出診量也有要求，同時，小醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)置比大醫(yī)院要差許多，這也導(dǎo)致很多醫(yī)生寧可留在大醫(yī)院里煎熬，也不愿意去下面的醫(yī)院。

三級公立醫(yī)院將逐年減少普通門診，

多地普遍跟進(jìn)

取消三級公立醫(yī)院普通門診，這確實是并不多見的“大動作”。

對此，醫(yī)改專家徐毓才表示：“看起來簡單，實際涉及到的卻是醫(yī)療服務(wù)體系的全面改造和升級”。

事實上，逐步減少三級醫(yī)院普通門診的規(guī)模和數(shù)量一直是近年來公立醫(yī)院改革的趨勢。

早在2015年9月，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中就提出，三級醫(yī)院要逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者。

在此之后，全國多地紛紛出臺規(guī)劃，降低三級醫(yī)院普通門診規(guī)模。

北京市衛(wèi)健委在2017年發(fā)布的《“健康北京2030”規(guī)劃綱要》中寫道，將“加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，全面建立分級診療制度，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診，重點發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療?！?/span>

青海省則從2017年7月1日起，全部取消西寧地區(qū)三級公立醫(yī)院簡易門診，西寧地區(qū)三級公立醫(yī)院普通門診數(shù)量要較上年減少25%。

去年8月，海南省發(fā)布《海南省推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案的通知》引發(fā)了業(yè)內(nèi)廣泛的關(guān)注與討論。方案明確提出將嚴(yán)格控制三級公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，從嚴(yán)開展醫(yī)院等級評定，逐步取消三級公立醫(yī)院普通門診。

此外，廣東、上海等地也紛紛出臺相似舉措。未來可見，取消三級醫(yī)院普通門診將走的越來越穩(wěn)，更多省份也將進(jìn)一步推進(jìn)，這已經(jīng)是一種趨勢。

為晉升副高，醫(yī)生搶著出門診

患者通過“急診”仍然回流到三級醫(yī)院

取消三級醫(yī)院普通門診，就是要讓患者去醫(yī)院去就診，更好地落實“三級診療”。但一些患者就是渴望優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，不愿意在二級醫(yī)院看病。

除此之外，還有很多問題亟待解決，對醫(yī)生的影響也非常大。普通門診一旦取消，只保留?？坪吞匦栝T診，三級醫(yī)院的年輕醫(yī)生便失去了問診常見病、基礎(chǔ)病的機(jī)會，該如何培養(yǎng)他們的看病能力？

根據(jù)國家衛(wèi)健委《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》中對醫(yī)師工作量的要求：從聘任時開始計算，半天接診不少于15位患者為1個有效單元，按照4小時為一個門診單元數(shù)，醫(yī)生需要完成400個單元（即接診6000個有效患者）才能申報副高，完成600個單元才能申報正高。

普通門診一取消，年輕醫(yī)生就沒有那么多的門診量了，達(dá)不到目標(biāo)值，就有可能影響他們的晉升。

正如某三甲醫(yī)院一名青年醫(yī)師所言：“現(xiàn)在的門診與診費、聘任掛鉤。不過，專家門診要求副高以上，?？崎T診要求聘滿超過3年的高年資主治及以上，不滿條件的只能申請周六日門診。新的職稱聘任方案對于門診量有一定的要求，因此醫(yī)生都搶著出門診?！?/span>

另外，即使取消三級醫(yī)院普通門診，患者會選擇掛急診去看普通門診。

湖北武漢某三甲一名醫(yī)生表示：“病人確實會擠爆急診，在中國很多地方，生病直接上三甲醫(yī)院已經(jīng)成為患者的選擇，這種根深蒂固的習(xí)慣不會因為一項政策而改變。三級醫(yī)院普通門診取消后，很多患者通過掛急診來達(dá)到目的，分流到科室后，醫(yī)生也沒法拒絕?！?/span>

大醫(yī)院減負(fù)，基層能否接得??？

在2015年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中，還規(guī)定了分級診療試點工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)，提出到2017年，分級診療試點工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%。

但根據(jù)國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，在《指導(dǎo)意見》發(fā)布的2015年，全國總診療人次數(shù)76.9億（40%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)43.4億（56.4%）。隨后2017年-2021年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例分別為：54%、53%、52%、53%和50%。

可以看到，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量的占比離預(yù)想目標(biāo)有較大差距。

2023年3月23日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》，重點強(qiáng)調(diào)了提升基層衛(wèi)生健康人才能力，加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，突出縣級醫(yī)院縣域地位，加強(qiáng)三級公立醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院建設(shè)。

多地在強(qiáng)調(diào)縮減三級醫(yī)院普通門診規(guī)模的文件中，同時也提到了對基層醫(yī)療建設(shè)的扶持。

如在江西新發(fā)布的文件中，強(qiáng)調(diào)要鼓勵和引導(dǎo)衛(wèi)生資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。不僅如此，還要落實對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，如對達(dá)到一級醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)收費等。

此前海南在逐步取消三級醫(yī)院普通門診的同時，也特別提出了「省屬縣用」的工作機(jī)制，其包括推動省市三級公立醫(yī)院人才、技術(shù)、管理等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向縣域下沉。

提升基層診療能力，讓基層醫(yī)院「接得住」，取消三級醫(yī)院普通門診才能真正倒逼分級診療的落實。