關(guān)于醫(yī)防融合慢病管理的幾點(diǎn)思考

一、政策背景

《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，提出了“健康優(yōu)先”的原則。也就是說(shuō)，把衛(wèi)生與健康服務(wù)“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，把維護(hù)全民健康的關(guān)口前移，推行健康的生活方式，減少疾病發(fā)生，實(shí)現(xiàn)全民健康。因此，開(kāi)展有效的基于醫(yī)防融合與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康管理，有助于提高城鄉(xiāng)居民的健康素養(yǎng)，引導(dǎo)形成良好的健康文化。

《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》著重提出實(shí)施慢性病綜合防控策略，加強(qiáng)國(guó)家慢病病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，提高心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等重大慢性病綜合防治能力，強(qiáng)化預(yù)防、早期篩查和綜合干預(yù)。

因此，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，建立專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和專(zhuān)科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機(jī)制，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合，以“三高共管”“六病同防”為業(yè)務(wù)抓手，形成完整的醫(yī)防融合服務(wù)體系已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。

二、存在問(wèn)題

目前，深化醫(yī)療體制改革的重要任務(wù)之一就是推進(jìn)醫(yī)防融合的慢病管理，國(guó)務(wù)院也下發(fā)文件強(qiáng)調(diào)醫(yī)改的首要任務(wù)是建立基于醫(yī)防融合的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，然而長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)防融合的理念領(lǐng)先，落實(shí)無(wú)聲，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為醫(yī)防融合的業(yè)務(wù)抓手，絕大多數(shù)也都是形式簽約，缺乏有效的服務(wù)內(nèi)涵。

高血壓、糖尿病等慢性疾病是影響人民健康的主要因素，其重點(diǎn)人群的慢病管理也是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一，但慢病篩查與隨訪對(duì)慢性病綜合防控的影響有限，且缺乏有效的干預(yù)措施，導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生服務(wù)的惠民效應(yīng)不明顯。

隨著“緊密型醫(yī)共體”的推進(jìn)，基于醫(yī)防融合的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)需求更加緊迫，深化醫(yī)療體制改革逐步走進(jìn)“深水區(qū)”，體系框架已經(jīng)搭建，但具體落實(shí)還欠火候，醫(yī)防融合的慢病管理已經(jīng)成為“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的重要抓手。

三、解決之道

各地衛(wèi)生行政管理部門(mén)及服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該結(jié)合國(guó)家的政策要求和人民群眾的健康需求，深入基層進(jìn)行深度調(diào)研，充分了解基層工作需求，以“構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋”為頂層設(shè)計(jì)，緊扣國(guó)家衛(wèi)健委部署的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)任務(wù)和重點(diǎn)工作，抓住衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的痛點(diǎn)和實(shí)際需求，規(guī)劃設(shè)計(jì)基于醫(yī)防融合的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方案，力求通過(guò)規(guī)劃方案的實(shí)施能夠建立醫(yī)防融合的有效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系，促進(jìn)管理模式升級(jí)改造和服務(wù)模式創(chuàng)新，建立起縣域“三高共管、六病同防”慢病管理服務(wù)體系，打通緊密型醫(yī)共體建設(shè)的“一公里服務(wù)”，實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的良好轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)城鄉(xiāng)百姓國(guó)家政策的獲得感，并將鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略打造健康鄉(xiāng)村落實(shí)到實(shí)處。

（一）“三高共管，六病同防”，讓醫(yī)防融合出實(shí)效

筆者建議依托緊密型醫(yī)共體，建立以疾控中心為健康管理技術(shù)支撐和管理主體、以醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為臨床診療技術(shù)支撐、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為聯(lián)系紐帶、以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)網(wǎng)底的“高血壓、高血糖、高血脂”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三高”）三級(jí)協(xié)同、醫(yī)防融合的一體化服務(wù)體系，提高“三高”患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理規(guī)范化水平，建立區(qū)域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽兊炔l(fā)癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“六病”）預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)閉環(huán)管理路徑，強(qiáng)化中西醫(yī)協(xié)同，努力實(shí)現(xiàn)“三高”和“六病”患者全過(guò)程、全周期健康管理，推進(jìn)和帶動(dòng)縣域整合型健康服務(wù)體系和分級(jí)診療格局建設(shè)。

基層“三高共管，六病同防“項(xiàng)目應(yīng)該以智能硬件、智慧科技應(yīng)用為支撐，以慢病管理服務(wù)為切入點(diǎn)，運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等先進(jìn)技術(shù)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生智能化服務(wù)能力，為基層醫(yī)生賦能減負(fù)，提升基層醫(yī)生的醫(yī)事能力，幫助家庭醫(yī)生面向簽約居民實(shí)施全方位全周期的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，破解“形式單一、簽而不約”的難題，將履約工作做實(shí)做細(xì)，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵以及團(tuán)隊(duì)的綜合服務(wù)能力水平，做好健康“守門(mén)人”的角色，進(jìn)而提高群眾對(duì)家庭醫(yī)生的信任度、獲得感。

（二）醫(yī)防融合之微服務(wù)與微創(chuàng)新

１、醫(yī)防融合微服務(wù)

醫(yī)防融合微服務(wù)主要包括２４小時(shí)心電及血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)服務(wù)、物聯(lián)網(wǎng)血壓血糖監(jiān)測(cè)服務(wù)、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)服務(wù)、智能健康管理評(píng)估服務(wù)（高血壓、糖尿病、慢阻肺、缺血性心血管疾?。⑷卟l(fā)癥篩查診斷服務(wù)、心臟康復(fù)服務(wù)、呼吸康復(fù)服務(wù)

（１）建立引導(dǎo)與激勵(lì)機(jī)制，提高慢病重點(diǎn)人群依從性

慢病中心定期舉辦免費(fèi)智能篩查活動(dòng)，提供慢病評(píng)估和咨詢服務(wù)。結(jié)合基層村衛(wèi)生室的慢病重點(diǎn)人群的管理情況，在活動(dòng)中引導(dǎo)和激勵(lì)一部分重點(diǎn)人群患者參與慢病中心和村醫(yī)聯(lián)動(dòng)的慢病管理活動(dòng)（如獎(jiǎng)勵(lì)一周的物聯(lián)網(wǎng)血壓監(jiān)測(cè)、免費(fèi)做動(dòng)脈硬化檢測(cè)等），通過(guò)此類(lèi)活動(dòng)的開(kāi)展，培育重點(diǎn)人群的健康管理依從性。

（２）慢病監(jiān)測(cè)關(guān)口前移，提高篩查與診斷效率

慢病中心會(huì)同村衛(wèi)生室開(kāi)展動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電、睡眠初篩診斷等延伸到家庭的２４小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)服務(wù)，提供以往住院才能進(jìn)行的監(jiān)測(cè)服務(wù)。物聯(lián)網(wǎng)血壓血糖居家監(jiān)測(cè)，慢病中心和村衛(wèi)生室實(shí)時(shí)同步顯示，為基本公衛(wèi)隨訪和合理用藥調(diào)整提供診療依據(jù)。

（３）發(fā)揮智能設(shè)備篩查診斷作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

發(fā)揮智能設(shè)備的篩查診斷作用，彌補(bǔ)基層診療能力方面的缺失，開(kāi)展慢病并發(fā)癥的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，六病篩查：

冠心?。簞?dòng)態(tài)心電、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；

腦卒中：血壓、血脂、血糖、同型半胱胺酸、糖化血紅蛋白檢測(cè)；

糖尿病眼底病變：人工智能眼底照相機(jī)；周?chē)懿∽儯?a href="http://alemdaconsulta.com/product/keywords/331.html" title="動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀" target="_blank" class="hl-keyword">動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀；

周?chē)窠?jīng)病變：周?chē)窠?jīng)檢測(cè)儀（肌電圖與誘發(fā)電位儀）；

腎病綜合癥：尿分析儀尿常規(guī)檢測(cè)、血脂四項(xiàng)檢測(cè)

２、管理模式微創(chuàng)新

（１）以醫(yī)促防和以防養(yǎng)醫(yī)

根據(jù)Frost&Sullivan數(shù)據(jù)，中國(guó)有5億的慢病人群，并且89%的病人會(huì)集中在1.3萬(wàn)多家二三級(jí)醫(yī)院以獲取醫(yī)療服務(wù)。而且，這些醫(yī)院場(chǎng)景也幾乎是所有慢病人群首診的場(chǎng)所，病患第一次對(duì)所患慢病知識(shí)的了解，治療和管理方案的獲取，幾乎都在醫(yī)院場(chǎng)景里發(fā)生。但中國(guó)作為全球慢病患者多的國(guó)家，面臨醫(yī)療資源分布不均衡，就醫(yī)體驗(yàn)不佳等情況，也切實(shí)地影響慢病用戶的治療效率和的長(zhǎng)期效果。

因此，如何逐步改變醫(yī)院為先的診療狀態(tài)，推動(dòng)醫(yī)防融合和基層首診，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生的有機(jī)結(jié)合，在目前醫(yī)療衛(wèi)生大格局下，就需要在醫(yī)院為先的既有就醫(yī)格局中通過(guò)管理服務(wù)方面的微創(chuàng)新推動(dòng)以醫(yī)促防，以防養(yǎng)醫(yī)，從而充分發(fā)揮基層村衛(wèi)生室的網(wǎng)底作用，而基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理并服務(wù)著數(shù)量巨大的慢病重點(diǎn)人群，醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的橋接又會(huì)反哺醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)，形成雙向的良性循環(huán)。

發(fā)揮智能物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的引擎作用，推動(dòng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室協(xié)同發(fā)展

采用基于物聯(lián)網(wǎng)的智能檢測(cè)診斷設(shè)備，在慢病中心和村衛(wèi)生室開(kāi)展遠(yuǎn)程慢病監(jiān)測(cè)與診斷，以慢病中心帶動(dòng)村衛(wèi)生室發(fā)展，從慢病中心分診慢病患者，推動(dòng)慢病監(jiān)測(cè)與遠(yuǎn)程診斷在村衛(wèi)生室接診。

真正激活家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的作用，豐富簽約內(nèi)涵

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委要求的家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的作用一直沒(méi)有真正發(fā)揮，團(tuán)隊(duì)成員中的上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生基本上形同虛設(shè)，因此，在豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，通過(guò)醫(yī)防融合的進(jìn)一步協(xié)同，爭(zhēng)取形成以防養(yǎng)醫(yī)的初步格局。

（２）以服務(wù)提升為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)百姓受益與機(jī)構(gòu)服務(wù)收益雙提升

醫(yī)防融合慢病管理致力于提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，增強(qiáng)造血功能，通過(guò)以慢病管理服務(wù)為業(yè)務(wù)切入點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)百姓健康受益與機(jī)構(gòu)服務(wù)收益雙提升，從而建立縣域“三高共管、六病同防”慢性病管理體系，實(shí)現(xiàn)基于醫(yī)防融合的整合型醫(yī)療服務(wù)，打通緊密型醫(yī)共體建設(shè)的“一公里服務(wù)”。

慢病中心和村衛(wèi)生室通過(guò)基于物聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作，開(kāi)展遠(yuǎn)程心電診斷、２４小時(shí)動(dòng)態(tài)心電和動(dòng)態(tài)血壓診斷、睡眠篩查診斷等業(yè)務(wù)，老百姓在家門(mén)口就能享受到住院治療才能有的診斷服務(wù)，既方便了百姓，也使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入得到提升。

（三）夯實(shí)慢病管理服務(wù)載體與配套設(shè)施建設(shè)

醫(yī)防融合慢病管理項(xiàng)目應(yīng)該選擇一定數(shù)量的基礎(chǔ)條件較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，提供項(xiàng)目引導(dǎo)資金，重點(diǎn)打造鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理中心和村衛(wèi)生室慢病管理工作室，采用物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)建立智慧健康管理服務(wù)載體與配套設(shè)施，開(kāi)展服務(wù)體系培育和運(yùn)營(yíng)體系規(guī)劃，將基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、公眾健康管理有機(jī)融合，助力打造集預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理為一體的整合型服務(wù)體系，為基層服務(wù)機(jī)構(gòu)賦能增效，提高基層造血功能和城鄉(xiāng)百姓健康獲得感。

四、未來(lái)展望

未來(lái)，構(gòu)建基于醫(yī)防融合的專(zhuān)科，站在全面健康管理的高度，集診療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)人健康管理服務(wù)為一體的全流程的健康數(shù)據(jù)整合，發(fā)揮好“家庭醫(yī)生”的紐帶作用，真正以“患者為中心”推動(dòng)慢病管理更好發(fā)展。

國(guó)家衛(wèi)健委指出，醫(yī)聯(lián)體有四種形式：一是城市的醫(yī)療集團(tuán)，二是縣域內(nèi)的醫(yī)共體，三是跨區(qū)域的專(zhuān)科聯(lián)盟，四是遠(yuǎn)程醫(yī)療的協(xié)作網(wǎng)。醫(yī)防融合需要發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體和專(zhuān)科聯(lián)盟的協(xié)作發(fā)展，更加注重提升基層能力，更好地推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局。