湖北醫(yī)療質(zhì)量提升行動：利用信息化、智能化開展醫(yī)療質(zhì)量管理控制

湖北省衛(wèi)健委印發(fā)了《湖北省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實(shí)施方案（2023—2025年）》，在全省開展為期三年的醫(yī)療質(zhì)量提升行動。

該行動將在湖北省二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，利用三年時間，進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識，完善各級質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，全面推行信息化的監(jiān)督管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)提高人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

要求將三年行動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分利用醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細(xì)，推動醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。《實(shí)施方案》提出29項(xiàng)主要任務(wù)及五個專項(xiàng)行動，具體如下：

湖北省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實(shí)施方案（2023—2025年）

為深入貫徹黨的二十大精神，全面提升我省醫(yī)療質(zhì)量安全水平，依據(jù)《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023—2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號），結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、主要目標(biāo)

利用三年時間，進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識，完善各級質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，全面推行信息化的監(jiān)督管理，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)提高人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

三、實(shí)施范圍

全省二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、組織管理

省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動方案的制定和組織實(shí)施，指導(dǎo)省級質(zhì)控中心、市級衛(wèi)生健康行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別落實(shí)相關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。省級各專業(yè)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制定本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究，為行政部門管理工作提供技術(shù)支撐。市級及其他各級質(zhì)控組織按照職責(zé)落實(shí)工作。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照行動實(shí)施方案和轄區(qū)具體方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)，強(qiáng)化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

五、工作任務(wù)

（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量

1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，明確主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作，配齊配強(qiáng)專職人員。各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，細(xì)化完善符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度并及時更新，開展全員培訓(xùn)。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。定期組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)化隱患排查，建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家和省有關(guān)規(guī)定強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，嚴(yán)格審核醫(yī)護(hù)人員注冊信息，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、外出會診和定期考核。以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)對醫(yī)療從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管。

5.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，建立完善動態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，落實(shí)藥品器械不良反應(yīng)（事件）的監(jiān)測報(bào)告制度，對不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時研判評估，并依法依規(guī)及時清退出供應(yīng)目錄。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面梳理和定期評估本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)目錄、授權(quán)和臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)、標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）和動態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)院前急救體系建設(shè)，強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提高重大急性病醫(yī)療救治質(zhì)量和效率。

8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診質(zhì)量管理制度，完善門診質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療患者、病種、技術(shù)、科室、醫(yī)師審核授權(quán)和病歷質(zhì)量管理，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，縮短患者等待住院和等待手術(shù)時間，提高日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。建立日間醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，完善日間醫(yī)療會診、轉(zhuǎn)診、搶救機(jī)制，加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級管理制度，強(qiáng)化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項(xiàng)授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實(shí)術(shù)前討論制度，明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍和流程，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。

專項(xiàng)行動之一：手術(shù)質(zhì)量安全提升行動通過專項(xiàng)行動，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升，全省三級醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰，全面落實(shí)四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度。

11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

12.優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，將麻醉、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理、藥學(xué)、營養(yǎng)等專業(yè)技術(shù)人員納入多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。

專項(xiàng)行動之二：“破壁”行動聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，結(jié)合本地居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專病的診療模式和組織形式上有創(chuàng)新性突破。全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

13.推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺建設(shè)。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)院內(nèi)信息系統(tǒng)集成平臺和數(shù)據(jù)中心，實(shí)行院內(nèi)門（急）診、住院、護(hù)理、藥學(xué)、手術(shù)、麻醉、檢驗(yàn)、影像、病理、超聲、心電、輸血、日間病房、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等醫(yī)療流程閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時抓取、監(jiān)測和預(yù)警，利用信息化、智能化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量

14.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

15.全面加強(qiáng)患者評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進(jìn)行再評估，根據(jù)評估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，做好醫(yī)患溝通，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。

16.提升三級查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房周期、頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

17.提升合理用藥水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善院內(nèi)處方管理制度，規(guī)范醫(yī)師處方權(quán)授予工作，加強(qiáng)醫(yī)師處方行為的管理，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，根據(jù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模等合理配置藥師，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、用藥監(jiān)測評估、用藥教育等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。探索臨床藥師駐科服務(wù)模式，在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科臨床藥師，與本科室的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同參與藥物治療管理。

18.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價工作，持續(xù)提升醫(yī)院通過臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評的項(xiàng)目數(shù)和通過率，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時性、準(zhǔn)確性。

19.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，強(qiáng)化病案管理及首頁質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測和反饋，合理配置病案編碼人員，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高編碼質(zhì)量，規(guī)范病歷書寫。以病案首頁、病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。

專項(xiàng)行動之三：病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)病案評比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時性進(jìn)一步提高，評選全省百佳病案并開展巡講。

20.加強(qiáng)會診管理。進(jìn)一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程和時間要求，加強(qiáng)會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，完整記錄會診意見和處置情況，建立和完善會診雙方雙向互評機(jī)制，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時，加強(qiáng)中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對提升治療效果的積極作用。

21.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強(qiáng)危急值報(bào)告和處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并組織演練，提高急危重癥患者救治技術(shù)能力。

22.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告制度和激勵機(jī)制，進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動報(bào)告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。

專項(xiàng)行動之四：患者安全專項(xiàng)行動醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。強(qiáng)化非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。

23.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，嚴(yán)格落實(shí)分級護(hù)理、查對、交接班等核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制

24.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。各級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，中醫(yī)藥主管部門要加強(qiáng)中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)和設(shè)置，強(qiáng)化對質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，為質(zhì)控組織開展質(zhì)控活動提供必要支持，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平，將部分重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區(qū)。各市（州）衛(wèi)生健康行政部門每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動計(jì)劃等相關(guān)工作。

25.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開。省衛(wèi)生健康委建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動行業(yè)重視程度和工作積極性。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。

26.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

專項(xiàng)行動之五：“織網(wǎng)”行動到2025年末，設(shè)置完成不少于70個專業(yè)的省級質(zhì)控中心，不少于20個中醫(yī)專業(yè)省級質(zhì)控中心；不少于600個市級質(zhì)控中心，不少于200個市級中醫(yī)質(zhì)控中心。質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群。其中，心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護(hù)理、病案等專業(yè)質(zhì)控中心（組織）實(shí)現(xiàn)市縣全覆蓋。全省納入單病種管理的病種（技術(shù)）數(shù)量不少于100個，發(fā)布年度省級醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告，各專業(yè)省級質(zhì)控中心按年度發(fā)布本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。

27.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制。各級衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細(xì)化本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，把推動目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。

28.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。各級衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床專科評估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求，做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范各項(xiàng)工作。

29.加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。各級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。

六、工作安排

（一）動員部署階段（2023年8月）

省衛(wèi)生健康委制定我省行動實(shí)施方案，擬定對各市（州）行動效果監(jiān)測指標(biāo)體系，各市（州）衛(wèi)生健康行政部門制定轄區(qū)具體實(shí)施方案報(bào)省衛(wèi)生健康委備案，部署本轄區(qū)相關(guān)工作。

（二）組織實(shí)施階段（2023年9月至2025年9月）

在行動效果監(jiān)測指標(biāo)基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，每季度收集一次行動效果監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)，通報(bào)各地各單位醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作情況，扎實(shí)推動提升行動開展。各級衛(wèi)生健康行政部門按年度進(jìn)行行動工作部署和工作總結(jié)，持續(xù)追蹤進(jìn)展情況。各地按照本計(jì)劃分別落實(shí)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)評估，及時解決共性問題。發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。

（三）評估總結(jié)階段（2025年10至12月）

在各地總結(jié)的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生健康委對質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)行動計(jì)劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各單位要充分認(rèn)識開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計(jì)劃的重要意義，以對人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。各級衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)同志要親自抓，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理及關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，以問題和目標(biāo)為導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常排查、監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。

（二）協(xié)同配合，強(qiáng)化科學(xué)管理

各級衛(wèi)生健康行政部門要對照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，將三年行動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分利用醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細(xì)，推動醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。各級衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具和先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

（三）及時跟蹤，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

各級衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳，推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，營造良好氛圍。省衛(wèi)生健康委定期對各地行動效果監(jiān)測指標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行通報(bào)，遴選具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表揚(yáng)，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與行動的積極性。

（四）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立長效機(jī)制

各級衛(wèi)生健康行政部門要在行動期間深入基層開展調(diào)研，了解并及時解決工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動性，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提升行業(yè)社會認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機(jī)制。