一省實行國談藥品“單獨支付”，不單獨設立高支付限額

廣東省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知》（簡稱《通知》），明確將346種國談藥、競價藥品和醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的“嶺南名方”醫(yī)療機構(gòu)制劑納入單獨支付范圍，由醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)單列結(jié)算，不納入相關(guān)額度。此項工作自9月1日起實施，試行期限為2年。

伴隨著一紙通知，廣東省成為繼江蘇、湖北、湖南之后又一個執(zhí)行國談藥品“單獨支付”的省份。

納入403種藥品，

不單獨設立高支付限額

為解決國談藥入院難的現(xiàn)實困境，2021年9月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委下達指導意見，要求具備條件的地區(qū)完善談判藥品單獨支付政策，逐步將更多談判藥品納入單獨支付范圍。對比其他三個省份，廣東省納入單獨支付范圍的藥品種類多，涉及藥品達到403種。

按照本次《通知》，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、急診留院觀察、日間病房等發(fā)生的單獨支付藥品費用，由醫(yī)保基金單獨支付，不列入本次住院的醫(yī)療總費用核算范圍。

而在門診方面，《通知》強調(diào)，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨支付藥品費用，由醫(yī)?；饐为氈Ц?，不設起付線，不納入門診統(tǒng)籌按人頭包干額度，不單獨設立高支付限額，直接計入醫(yī)保基金年度高支付限額，政策范圍內(nèi)支付比例不低于就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌標準。

“不單獨設立高支付限額”，遠比江蘇、河北邯鄲等省市“設立高支付限額”的規(guī)定更為寬泛。而“定點醫(yī)療機構(gòu)”的表述也意味著定點零售藥店和定點醫(yī)院門診施行統(tǒng)一的支付政策，換句話說，院外買藥也不存在起付線的限制和報銷比例的差異。

廣東省“單獨支付”涉及的藥物“支付比例不低于就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌標準”并未實現(xiàn)與醫(yī)院支付比例的“脫鉤”，這與湖北、江蘇等省份形成了較大差異：

湖北省的“單獨支付”政策規(guī)定：住院使用的，按住院待遇政策執(zhí)行；門診使用的，不設起付線，納入乙類管理，按比例支付，職工醫(yī)保不低于65%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不低于50%。

而江蘇的報銷比例則更高：城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？蓤箐N90%，城鄉(xiāng)居民可報銷80%。但一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，國談門診保障用藥費用支付總限額為10萬元，超過限額按醫(yī)保乙類藥品待遇政策結(jié)付。

除外支付不斷延伸，

醫(yī)?；鸨O(jiān)管同步加強

廣東的《通知》注明，單獨支付是指參?；颊呔歪t(yī)期間使用國談藥時，藥品費用由醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機構(gòu)單列結(jié)算，不納入相關(guān)額度。而從更為寬泛的概念看，單獨支付是指在DRG/DIP支付框架之外對新技術(shù)采取專項支付的方式，也稱按項目付費、除外支付等。

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩?021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確到2024年底全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

DRG/DIP依照的是“結(jié)余留用，超額分擔”的結(jié)算機制，這一方面激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療成本，避免醫(yī)療費用不合理上升。但另一方面，也有研究表明，DRG/DIP與創(chuàng)新技術(shù)臨床推廣應用存在一定矛盾，醫(yī)療新技術(shù)的應用往往帶來醫(yī)療費用上漲。

因此，考慮到醫(yī)療機構(gòu)學科建設的需求，不少國家在DRG的支付方式之外，還設置了一些針對新技術(shù)的補償支付機制。一類是以美國為代表的“標準上浮”模式。即通過直接提升病組的支付標準，整體增加病例補償水平。浙江省作為我國實施全省DRG付費的省份，即是按附加點數(shù)計入的方式來補償醫(yī)療機構(gòu)。2020年浙江省醫(yī)保中心測算后，將達芬奇機器人手術(shù)治療、TAVI、飛秒、TOMO四項新技術(shù)納入補償支付范圍。

從實踐來看，“標準上浮”仍在DRG的支付框架內(nèi)，創(chuàng)新技術(shù)使用同樣受到費用管理限制，但上浮比例的測算較為復雜。

另一類是則是以法國為代表的“單獨支付”模式，廣東、湖北、湖南的“單獨支付”以及北京市出臺的“豁免政策”遵照的就是這一模式。

2022年7月13日，北京市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》，該項通知明確，三年內(nèi)新上市的藥品、醫(yī)療器械和新增醫(yī)療服務項目，符合臨床效果有提升、對DRG病組支付標準有較大影響，且病例數(shù)達到一定數(shù)目的，由企業(yè)自行申報除外支付。

獲得豁免資格的新技術(shù)，未來三年內(nèi)由市醫(yī)保中心每年年終依據(jù)使用情況統(tǒng)一據(jù)實結(jié)算。由于政策施行時間較短，官方還沒有披露具體申報和應用數(shù)據(jù)。

《DRG創(chuàng)新除外機制的關(guān)鍵問題研究》總結(jié)了單獨支付模式的兩大優(yōu)勢：一是操作簡單且創(chuàng)新激勵效果。單獨支付將創(chuàng)新技術(shù)排除在DRG病組外，直接單獨付費，操作難度較低，便于醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間結(jié)算。另一方面，創(chuàng)新技術(shù)獨立于DRG病組外，不受“結(jié)余留用，超額分擔”的激勵約束機制影響，醫(yī)療機構(gòu)不會因使用創(chuàng)新技術(shù)造成潛在虧損，充分鼓勵了醫(yī)療機構(gòu)臨床使用。

但單獨支付模式的弊端也顯而易見，即可能導致醫(yī)?；鹗褂眯式档?。在該模式下，創(chuàng)新技術(shù)脫離了DRG的支付體系，缺乏有效的支付約束。為防止創(chuàng)新技術(shù)濫用帶來醫(yī)保基金浪費，各國在推廣政策與審批方面都采取比較謹慎的態(tài)度，并采取不完全支付。

為保障該模式下醫(yī)保支付監(jiān)管，我國實行“單獨支付”的省份也對涉及的藥品有著嚴格的規(guī)范。如湖北規(guī)定，對納入“單獨支付”的藥品實行“三定管理”，即定定點醫(yī)療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定定點藥店；建立用藥資格備案和定期復查機制，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴格執(zhí)行談判藥品醫(yī)保支付標準，實現(xiàn)全過程監(jiān)管。廣東此次《通知》也提出，要加強對單獨支付藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計監(jiān)測，對患者用藥行為實行全過程監(jiān)督，嚴厲打擊利用單獨支付政策套騙取醫(yī)保基金的行為。