朱耀教授：規(guī)范、精、聚焦全病程，2023 CSCO前列腺癌指南更新特點(diǎn)解讀

一、推進(jìn)規(guī)范篩查，促進(jìn)早診早治

首先，朱教授介紹到，本次指南更新進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了前列腺癌精篩查的重要性。國外一項(xiàng)包含14255例患者的大型研究結(jié)果表明，前列腺健康指數(shù)（PHI）聯(lián)合MRI可以彌補(bǔ)MRI診斷的不足，進(jìn)一步提高前列腺癌及臨床有意義癌的預(yù)測準(zhǔn)確性，減少假陰性，避免過度穿刺，提高穿刺準(zhǔn)確性。目前PHI在國內(nèi)可及性較好，越來越多的醫(yī)院可以使用PHI為患者進(jìn)行前列腺癌篩查，因此本版指南在前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)中將這一方法更新為1B類。

此外，朱教授表示，本次指南更新對前列腺穿刺的理念和技能提出規(guī)范和優(yōu)化策略，進(jìn)一步提高臨床有意義前列腺癌（≥GG2+）的檢出率。具體而言，參考美國泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）的前列腺癌穿刺相關(guān)指南，指南在穿刺過程中充分結(jié)合生物標(biāo)志物、前列腺磁MRI（PIRADS評分）以及相應(yīng)的靶向穿刺活檢技術(shù)（至少每個(gè)靶點(diǎn)2針）以提升前列腺癌檢出率和安全性。同時(shí)，指南在臨床決策中正確使用分子靶向影像學(xué)檢查以指導(dǎo)治療，面對常規(guī)影像和分子靶向影像結(jié)果之間的差異采取分層處理策略，針對不同差異的病灶進(jìn)行穿刺活檢結(jié)合臨床病理信息做出綜合判斷。結(jié)合《2022版前列腺穿刺中國專家共識(shí)》，新版CSCO前列腺癌指南在前列腺穿刺方面增加了四大亮點(diǎn)內(nèi)容：（1）新增穿刺前影像學(xué)檢查；（2）新增MRI引導(dǎo)穿刺內(nèi)容；（3）新增前列腺穿刺模式圖并提出穿刺位點(diǎn)統(tǒng)一命名建議；（4）對有臨床意義前列腺癌（CsPCa）提出明確定義。

二、全程精分型，優(yōu)化診治選擇

朱教授指出，目前前列腺癌的治療已經(jīng)進(jìn)入到“分而治之”階段，指南更像是一個(gè)棱鏡，將前列腺癌按不同類型、不同分級劃分并指導(dǎo)其治療。朱教授表示，基因檢測在前列腺癌診療中的作用愈加重要，國內(nèi)外研究均證實(shí)，存在胚系突變的患者前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，提示對于有前列腺癌家族史的病人要加強(qiáng)腫瘤篩查和基因突變識(shí)別。同時(shí)，豐富的基因異質(zhì)性可提供大量潛在治療靶點(diǎn)，基于精影像和基因測序的動(dòng)態(tài)分析能為前列腺癌的全程管理提供有力工具，幫助臨床醫(yī)生和患者做出更好的治療決策，例如作用于DNA修復(fù)途徑的PARP抑制劑在近年來就為大量前列腺癌患者帶來了新的治療希望。

此外，新版指南優(yōu)化了PSMA（前列腺特異性膜抗原）在前列腺癌診療中的地位，其高表達(dá)是前列腺癌預(yù)后不良的獨(dú)立標(biāo)志物，與低生存率獨(dú)立相關(guān)，因此成為了前列腺癌診療的重要靶點(diǎn)。朱教授進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，PSMA-PET能夠助力新診斷或生化復(fù)發(fā)患者的治療決策，術(shù)前對高危病例進(jìn)行PSMA-PET能更準(zhǔn)確地分析前列腺癌分期，識(shí)別隱匿性病灶，在生化復(fù)發(fā)的PCa中較常規(guī)影像學(xué)檢查也具有更高的敏感性和特異性。在治療方面，使用68Ga-PSMA-PET-CT檢查及其參數(shù)分析或可預(yù)篩PSMA靶向核素治療的潛在獲益人群，而使用PSMA PET/CT異質(zhì)性評分對于新型內(nèi)分泌治療的療效也具有重要的預(yù)測價(jià)值，這一靶點(diǎn)可幫助臨床醫(yī)生和患者做出更好的治療決策。

三、注重病程管理，提升生活質(zhì)量

朱教授指出，新版指南將進(jìn)一步規(guī)范前列腺癌患者尤其是晚期患者的佳治療選擇，并且繼續(xù)關(guān)注前列腺患者接受治療后的不良反應(yīng)管理，強(qiáng)調(diào)全程管理以提高患者的生活質(zhì)量。基于2023 ASCO-GU及ASCO年會(huì)上公布的ARASENS亞組分析結(jié)果及PEACE-1研究新結(jié)果，朱教授分析三聯(lián)療法在不同腫瘤負(fù)荷的轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）中療效有所差異，因此臨床醫(yī)生需從晚期前列腺癌患者全程管理的角度出發(fā)，篩選更合適的分層人群以幫助患者獲得長期的生存獲益。

前列腺癌的局部治療如放療聯(lián)合強(qiáng)化治療在降低嚴(yán)重泌尿相關(guān)事件方面值得臨床關(guān)注。朱教授表示，在為患者選擇治療方案時(shí)臨床醫(yī)生需平衡療效和不良事件的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到生存時(shí)間的延長與生活質(zhì)量的改善同樣重要，加強(qiáng)聯(lián)合治療中的不良反應(yīng)的管理。

專家小結(jié)

綜上，朱教授總結(jié)道：（1）生物標(biāo)志物、精影像、靶向穿刺的探索和實(shí)踐助力前列腺癌診斷更加精，極大提升了前列腺癌診斷效能；（2）重視基因檢測與精靶向治療，PSMA的臨床應(yīng)用為前列腺癌診斷與治療提供了一定的預(yù)測價(jià)值；（3）從晚期前列腺癌患者全程管理角度出發(fā)，規(guī)范佳治療選擇，對現(xiàn)有藥物進(jìn)行更好的排兵布陣、關(guān)注不良反應(yīng)管理才能使得患者取得更長的生存獲益。新版指南總結(jié)國內(nèi)外新證據(jù)，在前列腺癌的精診斷和精治療方面有較大的提升，更能滿足臨床醫(yī)生的需求，必將為中國前列腺癌患者帶來更多獲益。