《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》解讀

一、《辦法》出臺(tái)的背景

1998年建立職工醫(yī)保伊始，實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。對(duì)此，從2004年起，我省部分地區(qū)開始探索建立普通門診保障制度，通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。在總結(jié)先行地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2008年我省出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號(hào)），按照“基層、基本、機(jī)制”原則，即充分利用基層衛(wèi)生資源，解決群眾基本的普通門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)新機(jī)制，在全省范圍開展普通門診統(tǒng)籌工作。目前，我省已有19市職工醫(yī)保已開展普通門診統(tǒng)籌，在一定程度上保障了參保人門診醫(yī)療需求。

現(xiàn)階段個(gè)人賬戶功能已逐步被門診共濟(jì)保障替代，但仍存在個(gè)人賬戶資金沉積過多、監(jiān)管難，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。

二、《辦法》的主要內(nèi)容

《辦法》共有5章20條。第一章是總則，包括制定依據(jù)、基本原則、各級(jí)責(zé)任等3條內(nèi)容。第二章是門診共濟(jì)保障待遇，包括待遇水平、支付范圍、資金來源等3條內(nèi)容。第三章是個(gè)人賬戶，包括計(jì)入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內(nèi)容。第四章是管理服務(wù)，包括協(xié)議管理、定點(diǎn)管理、支付方式、服務(wù)方式、基金管理、監(jiān)督管理等6條內(nèi)容。第五章是附則，包括調(diào)整權(quán)限、推進(jìn)要求、實(shí)施時(shí)間等3條內(nèi)容。

三、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇情況

《辦法》明確了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和高支付限額三方面的待遇政策：我省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；在職職工在一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%，二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于55%，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高；年度高支付限額不低于各市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。

四、保障職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的資金來源

本《辦法》明確“通過改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇”。也就是說，本次門診共濟(jì)保障改革是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)開展的，是制度內(nèi)的“騰籠換鳥”，不新增單位和個(gè)人的繳費(fèi)，在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個(gè)人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實(shí)施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。

五、個(gè)人賬戶的使用范圍

結(jié)合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，《辦法》提出的個(gè)人賬戶使用范圍是：個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)；參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。