難有一勞永逸的改革,也難有完美的制度。從世界范圍看,DRG付費有利于強化醫(yī)保價值付費導向,給予醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方穩(wěn)定預期,避免項目付費下寶貴有限的醫(yī)療資源不合理使用甚至嚴重浪費,這種浪費經常造成患者經濟上的損失和身體上的二次傷害,造成整體社會效益極大損失;同時也出現(xiàn)醫(yī)療不足、高編高套、推諉重癥病人等新的風險和問題。目前DRG/DIP支付方式改革在我國全面推開,在取得積極成效的同時,同樣會面臨這些新問題新風險。一些學者已對這些可能的風險表示出擔憂甚至焦慮。
有問題不可怕,關鍵是及時發(fā)現(xiàn)、理性看待、妥善應對、施策。前文已從實證角度分析了改革給患者和三醫(yī)等多方面帶來的積極效果,也從機制角度分析了產生這些效果的理論邏輯和實踐邏輯,分析了DRG/DIP體現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展方向,不能因為一些新風險新情況而因噎廢食,否定DRG/DIP改革前景。值得關注的是,一些試點地區(qū)借鑒國際經驗結合本地實際,已著手防范和應對這些問題并取得積極效果。本文將從問題風險和風險防范兩方面展開分析。
兩類問題
為扎實推進《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,國家醫(yī)保局建立了交叉調研和每日交流工作機制,加大經驗交流推廣力度,集中會診分析新情況、解決新問題。從調研交流情況看,各地在加快推進DRG/DIP改革中,一些矛盾和問題也隨之逐漸顯現(xiàn),既有工作層面、過程性問題,也有系統(tǒng)性、苗頭性風險和問題。
工作過程性問題。比如工作人員能力不強、信息系統(tǒng)支撐不夠、醫(yī)療機構信息傳輸不規(guī)范、社會相關方對于支付方式改革不夠了解支持、相關改革協(xié)同配套不夠等等。這類問題如同孩子成長時必然經歷的走路說話識字認人等問題,隨著成長都會逐漸解決。其主要存在于醫(yī)保部門自身,且與工作初期相關人員對相關情況不熟悉、工作基礎不扎實、工作進展不平衡、研究宣傳解讀不夠充分有效等起步階段的性質相關。隨著工作深入推進,這些工作過程性、階段性問題必然會逐漸緩解直至解決。差別在于,工作基礎好、主動性強的地區(qū),會解決得快一些、好一些、一些,其他地區(qū)會相對慢一些。
目前的工作交流中,地方反映的多為此類問題。這些問題可歸為醫(yī)保自身工作層面,危害程度相對較小,但具有階段性普遍性必然性,也具有緊迫性,必須重視且優(yōu)先盡快解決好。不難理解,目前國家和地方集中精力主要解決的也正是這一類問題,如正在進行的大規(guī)模培訓交流、信息系統(tǒng)建設、部門溝通協(xié)調、宣傳解讀等,并且正在產生積極效果。
系統(tǒng)性風險問題。比如推諉病人、醫(yī)療不足、高編高套、轉嫁費用等。這類問題和風險主要屬于機制性和利益調整層面的問題,就如同人體內的少量癌細胞,如果不及時清除甚至縱容其發(fā)展,就可能暴發(fā)式增長形成病灶甚至擴散開來,造成系統(tǒng)性破壞甚至顛覆性后果,損害DRG/DIP改革的公信力。因此,必須時刻注意消除其存在和發(fā)展的土壤,早發(fā)現(xiàn)早防范早控制。
系統(tǒng)性風險問題具有跨部門性質,且具有模糊性、隱蔽性。解決這類問題不僅敏感而且復雜,度的把握十分重要,必須深入剖析,尋求對策。雖然目前凸顯的主要是第一類工作層面的問題,地方關注的也主要是這類問題,但我們必須對第二類系統(tǒng)性風險問題保持足夠的預見性和敏感性。本文重點分析此類問題。
四種風險
總體上看,全國DRG/DIP改革尚處于起步階段。至2022年9月,雖然全國有半數統(tǒng)籌地區(qū)開展了實際付費工作,但普遍時間不長,大部分地區(qū)2021年底才開始實際付費,醫(yī)保部門、醫(yī)療服務機構、社會專家團隊等尚處于新付費機制的磨合初期。還有半數統(tǒng)籌地區(qū)處于前期準備階段或尚未啟動準備工作。因此,以上分析的第二類系統(tǒng)性風險問題目前并不突出或尚未顯現(xiàn),還可以歸屬于潛在風險。未雨綢繆分析這些風險及其防范應對措施,無疑可以提高預防效果和工作效率,保證改革更加平穩(wěn)有序。從國際經驗教訓及地方試點實踐看,此類風險的主要表現(xiàn)是醫(yī)療不足、轉嫁費用、過度醫(yī)療、欺詐騙保四種形式。
醫(yī)療不足。這是相對于項目付費下的過度醫(yī)療而言的,一般指未按診療規(guī)范提供必要醫(yī)療服務及相應藥品耗材等行為。醫(yī)療不足可以分為三種情形。
一是降低醫(yī)療服務質量,或減少必要的醫(yī)療服務、藥品耗材、檢查檢驗項目的使用,或降低藥品、耗材等必需品質量,可以理解為醫(yī)療領域的偷工減料,以至于明顯降低醫(yī)療服務水平,影響治療效果。相對于過度醫(yī)療行為,減少不必要藥品、耗材、檢查檢驗項目,屬于合理醫(yī)療回歸,值得鼓勵,也是DRG/DIP改革的目的。但過猶不及,如果過度減少醫(yī)療資源消耗導致醫(yī)療不足,則會直接損害患者權益,違背DRG/DIP改革初衷。
二是推諉病人,即違背醫(yī)療機構功能定位,拒絕收治本該收治的病人。按項目付費時醫(yī)療機構也有選擇病人的問題,如一些醫(yī)療機構弱化兒科、全科等科室,主要原因可能出于按項目付費下治療兒科、全科患者無利可圖或獲利相對較少。DRG/DIP改革按病種打包付費,也可能產生一些醫(yī)療機構基于收支計算權衡后選擇病人的潛在風險。DRG/DIP付費下醫(yī)療機構選擇病人具有兩面性和模糊性。從積極方面看,高等級醫(yī)療機構主動選擇醫(yī)技難度高的疑難雜癥病人,主動放棄醫(yī)技要求低、基層醫(yī)療機構完全可以勝任的多發(fā)病常見病病人,有利于改變目前一些大型醫(yī)療機構大小通吃、過度虹吸基層病人的現(xiàn)狀,緩解疑難雜癥患者看病難問題,促進分級診療和基層醫(yī)療機構發(fā)展。從消極方面看,在超高費用病例特例單議、新醫(yī)藥技術除外機制等沒有建立或不健全的情況下,一些醫(yī)療機構可能擔心疑難重癥患者治療費用過高,按病種算賬吃虧而推諉病人。
三是過度保守,即一些醫(yī)療機構過度放棄創(chuàng)新醫(yī)藥技術使用。醫(yī)療機構偏向于保守治療本無可厚非,某些情況下具有合理性。但過度保守則可能降低解決疑難雜癥問題的能力,影響一些疾病的治療效果,在性質上也可以歸于醫(yī)療不足問題。醫(yī)療醫(yī)藥技術創(chuàng)新或能有效解決部分患者、部分疾病急需而救急救命;或能以較低成本、方便使用、更高效率等方式提高治療效果,適應的技術創(chuàng)新具有必要性,支付方式改革應該是促進而不是阻礙這一進程。
以上三種情形都具有合理與不合理之間界限的模糊性。如何判斷醫(yī)療機構是否醫(yī)療不足、推諉病人、過度保守,需要一套標準規(guī)范監(jiān)測監(jiān)控并對問題苗頭及時干預,尤其是需要創(chuàng)新機制加強引導。
轉嫁費用。指將本該病種組涵蓋的成本項目轉移出去,片面降低病種組成本,提高獲益水平。這一問題在我國現(xiàn)階段更顯突出。目前轉嫁費用主要有兩種情形:一是院內轉院外,即病人住院期間將本該由病種組包含的藥品、耗材、檢查檢驗等費用,轉移到院外患者自行解決;二是住院轉門診,即住院期間將本該由病種組包含的藥品、耗材、檢查檢驗等費用,轉移到門診完成。這兩種情形都違反DRG/DIP管理規(guī)則,通過片面降低DRG/DIP的物耗成本,相應增加醫(yī)療服務收益,但加重了患者負擔,損害了患者利益(這里不包括醫(yī)療機構主動將本不需住院治療的患者通過門診等渠道解決,這是值得肯定和鼓勵的)。
過度醫(yī)療。與項目付費時過度使用醫(yī)療服務項目、藥品、耗材不同,DRG/DIP付費下的過度醫(yī)療問題主要表現(xiàn)為低標入院、升級治療手段、增加手術治療三種情形。一是低標住院,即將不符合住院條件的病人收治入院,按病種收費,獲取更多醫(yī)?;鹬Ц额~度。考慮到住院時醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷待遇高,加上一些醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療機構住院病人少,這時醫(yī)院和患者都有利益驅動,將本該門診完成的治療轉為住院治療。二是升級治療手段。更別的治療手段通常代表更高的CMI值,繼而獲得更高的病種組權重和分值。三是增加手術治療。手術治療的CMI值一般高于內科治療,因此,增加手術治療,或者保守治療外科手術化,可以增加病種組權重分值。必須重點關注的是,醫(yī)療機構濫用手術治療,將本應內科治療的病人送上手術臺,這不僅僅加重病人經濟負擔,更造成其身體和精神上的嚴重傷害。
欺詐騙保。DRG/DIP并不能欺詐騙保問題,只是與按項目付費相比,欺詐騙保的表現(xiàn)形式有所差異,主要有三種方式:一是高編高套。指醫(yī)療機構通過調整疾病主診斷與手術操作代碼、虛增診斷、虛增手術等方式使病例進入權重和分值更高的DRG/DIP病種,以獲取更高的醫(yī)?;鹬Ц额~度。從國際教訓和國內部分地區(qū)試點情況看,高編高套利益直接、手段隱蔽、實施相對容易,是DRG/DIP付費的主要風險點。二是分解住院。指將參保人應當一次住院完成的診療過程,分解為兩次或兩次以上住院診療過程的行為。性質上看,相當于一個病種組收取了兩個病種組費用,具有主觀故意的特點。三是“三假”問題。即與項目付費時類似,相關單位或個人憑空編造假病人、假病情或假票據,騙取醫(yī)?;鸬男袨椤!叭佟眴栴}不會因為DRG/DIP付費,這里不展開論述。
風險防范之強監(jiān)管
項目付費情形下,醫(yī)保基金監(jiān)管主要針對過度醫(yī)療、虛記多記項目、串換項目收費等問題。DRG/DIP付費情形下,開展基金監(jiān)管的重點有所不同,具體標準規(guī)范、方式方法也應有所區(qū)別。雖然總體思路相似,但需根據DRG/DIP付費特點加以調整、完善和改革創(chuàng)新。主要表現(xiàn)在四個方面。
強化智能監(jiān)控。智能監(jiān)控是指基于特定的知識庫規(guī)則庫,利用大數據人工智能,利用信息系統(tǒng)自動篩查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)、欺詐騙保等行為的管理方式。經過多年努力,全國醫(yī)保系統(tǒng)已基本建立智能監(jiān)控機制。但項目付費下的智能監(jiān)控知識和規(guī)則并不能完全有效適應DRG/DIP改革需要,需針對DRG/DIP風險特點調整完善。鑒于每次診療病案、診斷、治療、用藥、手術,以及病人一段時間內住院、門診、藥店購藥等存在各種客觀聯(lián)系,在醫(yī)保大數據、信息化、智能化新時代,相對于上世紀70年代DRG起源初期只能靠人工審核的情況,智能監(jiān)控系統(tǒng)已不難鎖定DRG/DIP付費下的高編高套、轉嫁費用、低標入院、治療升級等問題。地方探索也積累了一些經驗。如廣州市建設病種分值付費智能監(jiān)控系統(tǒng),制定高套分值、低標住院等32項監(jiān)控規(guī)則、305個監(jiān)控指標并動態(tài)優(yōu)化更新。梧州市制定CMI指數異常等8項規(guī)則,2021年共檢查問題數據病案844份,發(fā)現(xiàn)大量高編高套診療不規(guī)范等病案。邵陽市根據2022年1—8月DIP結算數據,智能審核檢測出疑似違規(guī)病歷3萬多份,疑似違規(guī)住院總費用1億多元。慶陽市針對31個輕癥病組確定18個易高編高靠的病組實行重點監(jiān)控。
強化協(xié)議管理。協(xié)議管理是醫(yī)保日常管理的一項重要內容,也是醫(yī)保強監(jiān)管的主要手段。協(xié)議管理包括機構定點管理、基金預算管理、結算清算管理、協(xié)商談判、考核評價、審核稽核、信用管理等多個管理環(huán)節(jié)和多種管理工具。地方結合DRG/DIP付費,完善協(xié)議管理機制,取得一些經驗。如福建省醫(yī)保部門加強對頻繁轉院、低標準入院、分解住院、掛名住院、超醫(yī)保支付范圍、高套分值等情形的審核,形成一般審核、特殊病例審議、專項審核、案件移送等多種處理方式。無錫市制定病歷稽核檢查操作流程,實行智能審核與專家核查相結合,2021年累計完成DRG病歷檢查1萬多份,扣回本金及違約金1000多萬元。六盤水市實行“一院一提醒”制度,對在運行分享、數據監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的可疑問題進行工作提示,促使醫(yī)療機構進行靶向整改。
加強行政監(jiān)管。國家醫(yī)保局成立以來,按黨中央國務院要求,全面加強基金監(jiān)管,取得明顯成效。連續(xù)幾年將醫(yī)?;鸨O(jiān)管作為首要任務,加強工作部署和調度,建立并不斷完善舉報投訴、飛行檢查、典型案件曝光等工作機制,出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關配套政策規(guī)范,營造出全覆蓋、無死角、重震懾、嚴查處的工作氛圍,醫(yī)?;鸨O(jiān)管能力大幅提升。針對DRG/DIP付費下新情況新問題新風險,醫(yī)?;鹦姓O(jiān)管仍需加強,且需根據DRG/DIP付費特點不斷調整完善。仍然需要重點關注和打擊假病人假病情假票據等惡意欺詐騙保行為,加大行政檢查、處罰、曝光力度,強化威懾效應。在加強行政監(jiān)管過程中,要注意標準規(guī)范先行,做到有法可依、依法行政。如瀘州市制定《瀘州市區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費醫(yī)療保障監(jiān)管規(guī)程》,規(guī)范行政監(jiān)管工作。
加強綜合監(jiān)管。指多個相關行政部門協(xié)同發(fā)力,共同實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。2018年《國務院辦公廳關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》明確提出要轉變監(jiān)管理念、體制和方式,從重點監(jiān)管公立醫(yī)療衛(wèi)生機構轉向全行業(yè)監(jiān)管,從注重事前審批轉向注重事中事后全流程監(jiān)管,從單項監(jiān)管轉向綜合協(xié)同監(jiān)管,從主要運用行政手段轉向統(tǒng)籌運用行政、法律、經濟和信息等多種手段,提高監(jiān)管能力和水平,并從總體要求、明確監(jiān)管主體和責任、加強全過程監(jiān)管、創(chuàng)新監(jiān)管機制、加強保障落實五個方面進行部署。各個部門按分工要求,既各司其職依職能職責加強監(jiān)管,又加強協(xié)同配合同向發(fā)力,綜合監(jiān)管能力不斷增強。比如建立信息交流、溝通機制,建立一案多查、一案多處工作機制,建立行刑銜接、行紀銜接相關制度,建立協(xié)同高效的激勵約束機制等等。具體如,衛(wèi)生健康部門加強病案分析和處方點評,規(guī)范醫(yī)療服務行為;醫(yī)保部門加強考核評價和基金監(jiān)管,防止醫(yī)?;饟p失風險等。
風險防范之軟引導
防范DRG/DIP支付新機制的潛在風險,必須疏堵結合,疏堵并重。如果將強監(jiān)管看成堵,軟引導則為疏。對于DRG/DIP改革,這種疏導主要包括以下四個方面。
比較引導機制。前面文章分析過,醫(yī)療服務由項目付費時的不可比變?yōu)榭杀容^可評價是DRG/DIP改革的優(yōu)勢。由于患者個體情況千差萬別,很難用一個標準一把尺子準確衡量一個具體病例醫(yī)療服務的合規(guī)合理性。因此,要促進醫(yī)療服務更好回歸臨床價值導向,全面深入提高醫(yī)療服務和醫(yī)保基金使用績效,好的辦法就是激發(fā)醫(yī)務人員主動加強內部管理、主動減少資源浪費、主動提高醫(yī)療服務質量的內生動力;跨醫(yī)院、跨地區(qū)甚至全國范圍內開展病種組多維度比較,比如病種次均費用、平均住院床日、時間及資源消耗、重復入院率、低風險組死亡率、群眾滿意度等,乃至具體的藥品、耗材、檢查檢驗項目使用情況,再逐漸公開或一定范圍內公開展示這些比較結果。陽光是好的防腐劑,通過同業(yè)比較可以更好引導醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)自身不足、主動加強內部管理,自覺抵制高編高套、醫(yī)療不足、轉嫁費用等不合理甚至違法違規(guī)行為。目前DRG/DIP付費尚處于起步階段,不少醫(yī)院正在積極開展院內科室之間同病種組比較,主動與其他醫(yī)療機構之間開展橫向比較,很容易就發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內部管理、醫(yī)院臨床路徑管理等方面的薄弱環(huán)節(jié),起到了前面分析的效果,初步顯示出比較引導機制的有效性。
激勵約束機制。激勵約束機制必須體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣,體現(xiàn)政策導向。DRG/DIP付費激勵約束機制可以體現(xiàn)在多個方面,如體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣的結余留用機制和考核獎勵機制,體現(xiàn)政策導向的傾斜激勵約束機制和基層病種機制等。結余留用和考核獎勵不難理解。傾斜約束激勵主要針對需醫(yī)保政策支持和鼓勵的領域,如重點醫(yī)療機構、區(qū)域性或醫(yī)院內優(yōu)勢??啤⒅嗅t(yī)藥優(yōu)勢病種與治療等。一些地方探索通過權重輔助目錄增加重癥權重,通過政策傾斜提高中醫(yī)治療權重系數、重點??茩嘀叵禂档?,取得引導性效果。如宜昌市建立正向和負向輔助目錄,其中正向輔助目錄5231條,2021年6—11月發(fā)生并發(fā)癥/合并癥33741例,增補調校費用7813.41萬元;負向輔助目錄病例中二次入院輔助目錄扣減分值16.58萬分,低標入院扣減分值1.83萬分,扣減病案質量調節(jié)金492.47萬元。基層病種機制的一個基本理念是同城同病同價,主要是針對常見病多發(fā)病,同病同價能夠降低大型三級醫(yī)療機構收治常見病患者的積極性,促進分級診療和基層醫(yī)療機構發(fā)展。如瀘州市在核心病種范圍內選取適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診治的病種74組,實行全市同病種同分值付費。
除外機制。除外機制是DRG/DIP打包付費機制的必要補充,也是有效引導醫(yī)療機構接受疑難雜癥病人,積極開展醫(yī)藥創(chuàng)新技術應用等的重要工具。除外機制主要包括特例單議機制(包括極高、極低費用等情形)、新項目除外機制(包括新藥品、耗材、醫(yī)療服務項目)等。如邵陽市制定DIP特例單議規(guī)則、特例單議細則等文件,明確特例單議“兩類主體”(市、縣醫(yī)保)、“四種類型”(極端異常病例、負值病例、轉科病例、新技術病例)、“四個環(huán)節(jié)”(提出申請、業(yè)務受理、專家評議及結果公示),同時開發(fā)特例單議軟件,實現(xiàn)線上申報、線下評議。2021年10—12月DIP付費醫(yī)療機構首批共申報1928條,單議新增病例分值101840分,使極端異常病例分值更接近于真實成本。
協(xié)商治理機制。醫(yī)保支付機制具有核心杠桿作用,因此也是一種治理機制。協(xié)商治理是DRG/DIP治理機制的一項重要內容。一些地區(qū)在此方面取得一些成效。一是建立公開機制。如湘潭市提出以公開促公正,實行支付標準公開、分組方案公開、分組結果公開、談判方案公開、運行分析情況公開,提升醫(yī)療保障工作透明度和公信力。二是建立協(xié)商機制。如慶陽市搭建與醫(yī)療機構溝通對話、反映訴求、建言獻策的和諧共享平臺,對預算總額、權重確定、分組效能、協(xié)議簽署等事關付費改革的關鍵環(huán)節(jié)進行溝通協(xié)商。三是建立社會治理機制。如遵義市醫(yī)保部門邀請衛(wèi)生健康等職能部門、各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構和專家團隊多輪次征集意見建議,召開專家論證會、專題討論會50余次,收集意見建議184條,在此基礎上形成遵義市DIP實施辦法、總額預算和結算管理辦法、監(jiān)管考核辦法、經辦管理規(guī)程和定點醫(yī)療機構補充服務協(xié)議等相關政策,增進了社會共識。