二氧化碳、血壓與圍手術(shù)期卒中

方法

本研究通過多中心進行了一項圍術(shù)期回顧性病例對照研究。從2004年1月至2015年12月期間，從5個主要學(xué)術(shù)中心提取了非心臟、非顱內(nèi)和非重大血管外科病例(18歲或以上)。缺血性卒中病例通過手工圖檢查確定，并與對照組配對(1：4)。根據(jù)曲線下總面積計算低于關(guān)鍵平均動脈壓閾值(小于55 mm Hg、小于60 mm Hg、小于65 mm Hg)和特定呼氣末二氧化碳閾值(小于或等于30 mm Hg、小于或等于35 mm Hg、小于或大于45 mm Hg)的時間和降幅。然后，在校正相關(guān)混雜因素的同時，測試腦卒中與曲線值下總面積之間的關(guān)聯(lián)。

結(jié)果

本研究共收集分析了1,244,881例病例。在卒中篩查陽性的病例中(n=1702)，126例得到確認，并與500例相應(yīng)的對照組成功配對。在所測試的所有閾值中，曲線下總面積與卒中相關(guān)，強的組合是平均動脈壓<55mmHg(校正后每10mmHg-min的優(yōu)勢比，1.17[95%可信區(qū)間1.10-1.23]，P<0.0001)和呼氣末二氧化碳濃度大于或等于45mmHg(校正后每10mmHg-min的優(yōu)勢比1.11[95%可信區(qū)間1.10-1.11]，P<0.0001)。血壓和二氧化碳之間沒有觀察到交互作用。

結(jié)論

術(shù)中低血壓和二氧化碳調(diào)節(jié)失調(diào)可能分別成為術(shù)后腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。

麻海新知的述評

在這項多中心的回顧性病例對照研究中，術(shù)中低血壓、低碳酸血癥和高碳酸血癥均與術(shù)后缺血性卒中有關(guān)。雖然低血壓和低碳酸血癥或高碳酸血癥之間似乎沒有協(xié)同作用，但它們都以相加的方式與腦卒中風(fēng)險相關(guān)。在對卒中病例的人工回顧中，栓塞性病因通常被報告，盡管對于許多遇到的病例沒有記錄的病因。大多數(shù)腦卒中的位置似乎在大腦中動脈區(qū)域。治療干預(yù)(例如，血管內(nèi)血栓切除術(shù))并不常見，只有不到30%的腦卒中患者出院。

術(shù)中低血壓和血碳酸值異常(即低碳酸血癥或高碳酸血癥)的結(jié)合可能導(dǎo)致缺血性卒中，這在生物學(xué)上是合理的。事實上，人類志愿者的功能磁共振成像數(shù)據(jù)顯示，由低碳酸血癥引起的腦血管流入減少和腦血管阻力增加相結(jié)合，可以為腦缺血創(chuàng)造條件，特別是在那些既有腦血管疾病的人中。過度換氣也與不同外科人群的腦氧合減少有關(guān)，和低ETCO2在血管內(nèi)血栓摘除術(shù)中與功能不良有關(guān)。相反，低通氣量和高碳酸血癥也可以通過所謂的“竊血現(xiàn)象”增加缺血風(fēng)險。在這一非心臟手術(shù)人群中，預(yù)先指定的MAP和ETCO2閾值在對關(guān)鍵混雜因素進行校正后，表明與術(shù)后缺血性腦卒中有關(guān)。

對于已確定的關(guān)聯(lián)，也有可能有其他解釋。腦卒中的高危患者可能更有可能經(jīng)歷術(shù)中低血壓和二氧化碳紊亂。事實上，一項大規(guī)模的回溯性觀察研究顯示，腦卒中基線風(fēng)險較高的患者更有可能經(jīng)歷長期的術(shù)中低血壓。在同一項研究中，術(shù)中測試的任何血壓閾值與術(shù)后腦卒中之間沒有關(guān)聯(lián)，盡管沒有測試低于閾值的深度。這些發(fā)現(xiàn)與一項回溯性單中心研究相一致，該研究表明低于70mmHg的時間和深度與腦卒中風(fēng)險沒有關(guān)聯(lián)，盡管腦卒中病例低于70mmHg的中位數(shù)時間和深度可以被認為是輕微的(19mmHg-min)。值得注意的是，當(dāng)持續(xù)時間低于基線40%以上時，這種關(guān)聯(lián)在統(tǒng)計學(xué)上。本文作者承認，術(shù)中低血壓可能導(dǎo)致腦卒中，盡管其他因素可能起更大的作用。術(shù)中血壓和二氧化碳的紊亂至少可以作為腦卒中發(fā)現(xiàn)增加的警告信號，并提示可能需要密切的術(shù)后監(jiān)測。

這項研究中報告的血栓病因可能進一步權(quán)衡了術(shù)中灌注不良作為卒中的主要驅(qū)動因素的可能性。本組中40例卒中患者也發(fā)生在術(shù)后第5天或以后。因此，術(shù)后期間的血栓栓子事件和血流動力學(xué)紊亂也可能導(dǎo)致術(shù)后腦卒中。將需要進行前瞻性試驗來確定這些術(shù)中生理關(guān)聯(lián)與腦卒中的因果相關(guān)性和影響大小，因為回顧性研究的目的不是為了檢測臨床上無癥狀的腦卒中。

總體而言，這項研究表明，術(shù)中低碳酸血癥、高碳酸血癥和低血壓分別與術(shù)后卒中獨立相關(guān)。這些生理擾動可以作為危險因素，也可以進行針對性的調(diào)整以減少術(shù)后卒中的發(fā)生率。