又是病歷！患者投訴醫(yī)生，醫(yī)生狀告衛(wèi)健委

病歷沒有及時(shí)簽字，醫(yī)生能免于刑罰嗎？

我們常說(shuō)，病歷是發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，直接、有效的法律證據(jù)，也是醫(yī)患之間爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，這些年因?yàn)椴v問(wèn)題，很多醫(yī)生都栽了大跟頭。雖然已經(jīng)有了很多的前車之鑒，但刀未落到自己頭上，很多醫(yī)生還是會(huì)犯同樣的錯(cuò)。

前段時(shí)間就有媒體報(bào)道，因?yàn)椴v問(wèn)題，醫(yī)生被投訴受到懲罰后，狀告衛(wèi)健委的事件，醫(yī)生贏了官司，可事情并未結(jié)束......

被患者投訴后，醫(yī)生一頭霧水

事情要從2020年11月26日的一場(chǎng)立體定向腦深部核團(tuán)毀損術(shù)并顱骨修補(bǔ)術(shù)說(shuō)起。

患者李某某2010發(fā)現(xiàn)了帕金森病，但情況并不嚴(yán)重。直到2016年情況嚴(yán)重，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院，醫(yī)生不建議做手術(shù)，一直服用相關(guān)藥物治療，可效果并不理想。

后來(lái)，家屬聽說(shuō)河南省職工醫(yī)院這類手術(shù)做得比較好，便去了該醫(yī)院。

2020年11月24日，李某某到職工醫(yī)院神經(jīng)外科住院；2020年11月26日，由醫(yī)生宋某某擔(dān)任主刀的手術(shù)團(tuán)隊(duì)為他做了立體定向腦深部核團(tuán)毀損術(shù)并顱骨修補(bǔ)術(shù)。

手術(shù)很順利，效果也達(dá)到了預(yù)期?？烧l(shuí)知，2021年3月10日，家屬卻轉(zhuǎn)頭將主刀醫(yī)生給投訴了。

得知被投訴后，宋醫(yī)生一頭霧水，為什么會(huì)被投訴？

衛(wèi)健委立案，醫(yī)生被罰1.5w

2021年3月15日，鄭州市衛(wèi)健委受理了此案，執(zhí)法人員開始調(diào)查，了解相關(guān)情況。

據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，宋醫(yī)生有以下違法行為：

一：術(shù)后24小時(shí)，未在患者的手術(shù)記錄中簽名；

二：沒有按照要求在患者手術(shù)知情同意書中簽名；

三：沒有在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

調(diào)查結(jié)束后，4月13日，鄭州市衛(wèi)健委針對(duì)前兩項(xiàng)立案（而后一項(xiàng)要另外立案處理）。

2021年4月29日，鄭州市衛(wèi)健委向宋醫(yī)生送達(dá)行政處罰事先告知書：擬給予警告；罰款15000元，并責(zé)令改正違法行為。

收到告知書后，宋醫(yī)生認(rèn)為：鄭州市衛(wèi)健委做出的行政處罰過(guò)重，便提出了聽證申請(qǐng)。2021年5月17日，衛(wèi)健委組織聽證，駁回了宋醫(yī)生的申辯。

2021年6月23日，鄭州市衛(wèi)健委正式給出行政處罰決定，他們認(rèn)為：

宋醫(yī)生的做法不符合《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條第（十五）項(xiàng)、第二十三條規(guī)定，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款規(guī)定。并指出“患者李某某病歷中的醫(yī)學(xué)文書多處簽名均系在2021年2月5日出院時(shí)補(bǔ)簽，說(shuō)明宋知法違法，并非一時(shí)疏忽?！?/span>

不服處罰，醫(yī)生狀告衛(wèi)健委

根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定：醫(yī)師需要承擔(dān)法律責(zé)任的必要情節(jié)，即：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的。

這也就意味著，醫(yī)療文書有缺陷，但沒有造成嚴(yán)重后果的，不應(yīng)該按照違法來(lái)處罰。

這次手術(shù)并未造成嚴(yán)重后果，鄭州市衛(wèi)健委也并未進(jìn)行任何結(jié)果鑒定，僅僅因?yàn)椴v沒有及時(shí)簽名，就做出這么重的處罰，宋醫(yī)生表示不服。于是向法院提起了訴訟，要求撤掉衛(wèi)健委做出的行政處罰。

告贏之后，事情并未結(jié)束

2021年12月1日，法院受理了案件。

2022年2月22日，法院公開審理了本案。

法院認(rèn)為：宋醫(yī)生作為主刀醫(yī)生，未按要求在患者手術(shù)知情同意書中簽名，未按規(guī)定于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)在手術(shù)記錄中簽名，違反了《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，但在鄭州市衛(wèi)健委受理投訴及立案之前，均已經(jīng)補(bǔ)簽名，改正了其違法行為，且在行政處罰程序中，宋某某能配合行政機(jī)關(guān)調(diào)查，如實(shí)陳述。

依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》行政處罰實(shí)施的基本原則，從輕或者減輕行政處罰，不予行政處罰的具體規(guī)定，法院綜合考量，認(rèn)為宋某某的違法行為明顯屬于情節(jié)較輕、社會(huì)危害性較小，且已經(jīng)在案發(fā)前自行改正，可以不予行政處罰，決定依法采納宋某某的部分申辯意見，依法撤銷鄭州衛(wèi)健委作出的行政處罰決定。

法院審理結(jié)束，宋醫(yī)生告贏了衛(wèi)健委，本以為事情就此結(jié)束，卻不想衛(wèi)健委不服這樣的判決，向鄭州市中級(jí)人民法院提起上訴。

他們認(rèn)為：若是對(duì)這種違法行為不予處罰，屬于實(shí)質(zhì)上認(rèn)可了手術(shù)醫(yī)生可以補(bǔ)簽名這一情況，明顯會(huì)鼓勵(lì)和催生醫(yī)生不按要求記錄和簽名的行為出現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷書寫管理方面造成一大挑戰(zhàn)。

二審：撤銷一審判決

在二審中，鄭州市中級(jí)人民法院審理查明的事實(shí)與一審一致。但他們認(rèn)為鄭州市衛(wèi)健委做出的行政處罰并未不當(dāng)。

一：在一審中，患者家屬針對(duì)該手術(shù)已經(jīng)提起醫(yī)療糾紛訴訟，宋某某沒有在手術(shù)知情同意書和病歷中簽字的情況不止這么一例；

二：宋某某是在患者家屬?gòu)?fù)印病歷中發(fā)現(xiàn)沒有簽名后，才補(bǔ)上的簽名，但截止二審詢問(wèn)時(shí)，醫(yī)院保存的電子病歷中均未發(fā)現(xiàn)宋某某補(bǔ)簽；

三：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對(duì)“未按規(guī)定填寫病歷資料”的行為有明確的處罰規(guī)定，原審法院依據(jù)《行政處罰法》判決對(duì)宋某某免予行政處罰，不利于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療活動(dòng)準(zhǔn)則和醫(yī)療行為規(guī)范；

四：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于特殊行業(yè)，國(guó)家對(duì)該行業(yè)的規(guī)范和職業(yè)行為準(zhǔn)則也作出了嚴(yán)格的規(guī)定，如針對(duì)涉案不按照規(guī)定填寫病歷的行為放寬處罰尺度，突破國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的處罰幅度，既不利于樹立醫(yī)師嚴(yán)格遵循職業(yè)規(guī)范的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣，也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響社會(huì)穩(wěn)定。

綜上，二審法院作出判決：撤銷河南省鄭州市一審法院（2021）豫0105行初333號(hào)行政判決；駁回宋某某的一審訴訟請(qǐng)求。一、二審案件受理費(fèi)各50元，均由宋某某負(fù)擔(dān)。

病歷書寫事無(wú)大小

病歷在醫(yī)生的工作中，扮演著多重要的角色，我們已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過(guò)無(wú)數(shù)次，但真正到臨床中時(shí)，卻還是會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題：比如書寫潦草，比如不簽名，再比如缺字漏字。

這些普遍存在的情況，若是不被查還好，要是被查了，總是能夠一查一個(gè)準(zhǔn)。

在這個(gè)醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)代，要是遇上難搞的患者及其家屬，上述宋醫(yī)生經(jīng)歷的事，就是真實(shí)的寫照。若是出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療后果，罰款幾十萬(wàn)，相關(guān)人員被吊銷執(zhí)業(yè)資格證也不是不可能（有興趣的可以自行去網(wǎng)上搜索相關(guān)案例）。

為此在這里由衷的建議各位同仁，還是長(zhǎng)長(zhǎng)心吧，在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是，認(rèn)認(rèn)真真書寫，老老實(shí)實(shí)對(duì)待，若是當(dāng)時(shí)沒來(lái)得及完善，忙完之后也要抽空補(bǔ)上，以免給自己帶來(lái)麻煩，激化醫(yī)患矛盾，惹上一身官司。

認(rèn)真書寫病歷，不僅僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對(duì)自己的保護(hù)。

都說(shuō)為醫(yī)者，應(yīng)該如履薄冰，如臨深淵，這不僅僅局限于在患者的治療上，更應(yīng)該體現(xiàn)在治療過(guò)程中的方方面面。

平時(shí)工作中，一定要謹(jǐn)慎暗藏在深處的不確定性，不能抱有僥幸心理，覺得這樣的事不會(huì)發(fā)生在自己身上。