莊一強(qiáng)：破解中國式“醫(yī)改”困局

           “醫(yī)改”始終是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。近10年來，中國“醫(yī)改”已基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，然而“看病難、看病貴”的呼聲在民間不降反升，這一困局該如何破解？

           很多人都說醫(yī)療改革是一個(gè)世界性的難題。 
           然而，莊一強(qiáng)認(rèn)為這樣的表述如果被過分強(qiáng)調(diào)，就是為目前“醫(yī)改”沒有突破困局找借口。 
           “同樣被說成世界性難題的還有糧食。對(duì)于非洲來說糧食是個(gè)難題，但對(duì)于美國、歐洲、中國等來說，糧食不是難題。”5月27日，莊一強(qiáng)在接受記者采訪伊始，用一個(gè)簡(jiǎn)單的例子來闡述他的觀點(diǎn)。 
           “如果總是和非洲比，那‘醫(yī)改’就和糧食問題一樣是世界性的難題。我們有些人喜歡這樣說，言外之意就是我沒做好，你也不要怪我，因?yàn)閯e人也沒做好。” 
           莊一強(qiáng)是香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任、博士。今年5月，他剛剛離任中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)職務(wù)。此前，他是在北京醫(yī)療界半官方機(jī)構(gòu)任職的個(gè)港人，直接參與內(nèi)地醫(yī)院行業(yè)協(xié)會(huì)管理工作。
作為一個(gè)港人看內(nèi)地“醫(yī)改”可能更客觀。許多年來，對(duì)“醫(yī)改”，莊一強(qiáng)總是有許多自己的觀點(diǎn)。 
           “醫(yī)改”成功與否誰說了算 
           2015年5月25日，浙江溫嶺殺醫(yī)案兇犯連恩青被執(zhí)行死刑。 
           網(wǎng)上反應(yīng)兩極分化，而就在連恩青被執(zhí)行的時(shí)候，不僅連恩青沒有悔意，還有很多人替他惋惜，說“殺醫(yī)生為什么還要被槍斃？” 
           “這是值得大家深思的問題，難道那些說殺人殺得好的人不知道殺人是犯法的嗎？他們肯定知道，但還是要說殺醫(yī)生殺得好。” 
           令莊一強(qiáng)感到吃驚的是，有一個(gè)網(wǎng)民說：殺醫(yī)生還要償命嗎？何況是殺中國醫(yī)生。 
           莊一強(qiáng)認(rèn)為一方面存在著網(wǎng)絡(luò)暴力，另一方面也說明“醫(yī)改”并沒有得到草根階層的認(rèn)同。
而近期經(jīng)媒體曝光的幾起“殺醫(yī)案”也都具備這樣一個(gè)共同點(diǎn)：兇手來自農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)，家庭較貧困，沒有受過很好的教育。對(duì)他們來說，看病是非常糾結(jié)的事情。 
           事實(shí)上，即使是一個(gè)小康之家，如果家庭中一個(gè)成員生了大病，這個(gè)家庭很可能被迫借錢、賣房，病治好了全家也就一貧如洗。還有的到了后花了錢沒治好病，人財(cái)兩空，導(dǎo)致大量醫(yī)患糾紛發(fā)生。 
           “我認(rèn)為‘醫(yī)改’是否成功要看不同階層。對(duì)于有城市戶口有正式工作的人，看病也難也貴，但問題沒那么突出，而對(duì)農(nóng)村戶口沒有正當(dāng)工作的人來說看病是既貴又難。” 
           顯然這些所謂的問題對(duì)掌握話語權(quán)的人影響不大，他們認(rèn)為“醫(yī)改”是成功的。往往是底層，沒有話語權(quán)的人，他們看病既貴又難又沒人知道，有些人就容易走極端。 
           今年5月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。內(nèi)容中提到要致力于降低老百姓自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)的比例，力爭(zhēng)到2017年總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。
莊一強(qiáng)告訴記者：他從這個(gè)數(shù)字讀出一個(gè)事實(shí)，即現(xiàn)在個(gè)人自費(fèi)的比例是在30%以上。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的一個(gè)研究結(jié)果，如果個(gè)人自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)的比例超過30%，就容易產(chǎn)生因病致貧和因貧致病問題，30%是一個(gè)臨界點(diǎn)。 
           “目前談到‘醫(yī)改’，更多的說它是結(jié)構(gòu)性的改革。我認(rèn)為‘醫(yī)改’不是一個(gè)簡(jiǎn)單的技術(shù)性改革，而是一個(gè)民生改革。老百姓能否分享到改革的成果，說到底，它又是一個(gè)社會(huì)改革。”莊一強(qiáng)表示。 
           “九龍治水”格局有待改變

           在不到10年的時(shí)間里，中國醫(yī)療保險(xiǎn)從無到有，現(xiàn)如今幾乎實(shí)現(xiàn)全覆蓋。 
           然而在這一進(jìn)步中，莊一強(qiáng)認(rèn)為還有進(jìn)一步改善的空間，諸如：新農(nóng)合和居民醫(yī)保一年的籌資水平是300多元，保額低，沒有負(fù)擔(dān)大病的能力。此外，社會(huì)上早就呼吁要“三保”合一。但至今為止，這三種醫(yī)療保險(xiǎn)還是由兩個(gè)部委來管理，新農(nóng)合由衛(wèi)計(jì)委來管理，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保由人社部來管理。 
           “由兩個(gè)部委來管，實(shí)際上是兩個(gè)部委在爭(zhēng)權(quán)博弈，我認(rèn)為都是社會(huì)型醫(yī)療保險(xiǎn)，只是覆蓋不同的人群，應(yīng)該統(tǒng)一由一個(gè)部委來管理就對(duì)了。”莊一強(qiáng)說。 
           據(jù)了解，我國“醫(yī)改”至今還屬于“九龍治水”。涉及“醫(yī)改”的行政管理鏈條，有多達(dá)十余個(gè)部委分掌部分權(quán)力。這些部委包括衛(wèi)計(jì)委、人社部、發(fā)改委、財(cái)政部、藥監(jiān)局、中醫(yī)藥局、中央編辦等。相關(guān)部委都抱怨自己“權(quán)小，管不了事兒”，而其他部門卻都抱怨它“權(quán)太大”。 
           目前“九龍治水”的格局還沒有根本改變，每個(gè)部門都站在自己的角度考慮問題。
莊一強(qiáng)認(rèn)為，“醫(yī)改”成功，頂層設(shè)計(jì)是關(guān)鍵。思路應(yīng)是將現(xiàn)在的從上到下各部各局各守一攤，改為“監(jiān)管權(quán)集中，經(jīng)營權(quán)放開”，即將“醫(yī)改”的政策制定權(quán)和監(jiān)督執(zhí)行權(quán)集中到一個(gè)機(jī)構(gòu)手中。比如說，在中央層面，應(yīng)在可能的國情和條件下，盡力保證“醫(yī)改”執(zhí)行機(jī)構(gòu)的權(quán)威和力度，甚至可考慮將國務(wù)院“醫(yī)改辦”的工作納入“中央深改小組”的直接管轄之下，大大強(qiáng)化其執(zhí)行力和權(quán)威性。 
           如果仍然需要將國務(wù)院“醫(yī)改辦”設(shè)立在國家衛(wèi)計(jì)委或其他部委之內(nèi)，也希望能有穩(wěn)定而強(qiáng)力的專項(xiàng)制度和資源來保障“醫(yī)改”部門的工作職能，畢竟，“醫(yī)改”部門是一個(gè)超越單個(gè)部委的特殊職能機(jī)構(gòu)。 
           《意見》內(nèi)容可圈可點(diǎn) 
           對(duì)于5月17日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《意見》，莊一強(qiáng)認(rèn)為有兩個(gè)亮點(diǎn)值得一提。
首先，他認(rèn)為該《意見》是迄今為止對(duì)城市大型公立醫(yī)院改革全面的一個(gè)重要性文件。針對(duì)城市公立醫(yī)院改革作出詳細(xì)規(guī)定，而且層級(jí)較高，由國務(wù)院發(fā)布。 
           其次，《意見》中有很多量化的指標(biāo)，如力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；縣級(jí)人民政府是舉辦縣級(jí)公立醫(yī)院的主體，每個(gè)縣（市）要辦好1－2所縣級(jí)公立醫(yī)院；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下等。 
           “除了亮點(diǎn)，也有不足之處，比如許多指標(biāo)屬于指導(dǎo)性意見。此外，《意見》對(duì)量化指標(biāo)雖然也在時(shí)間和階段上有分解，但沒有約束性機(jī)制。這是因?yàn)楦魇≈g差異巨大，國家層面很難給出一個(gè)全國性一刀切的約束機(jī)制。”莊一強(qiáng)對(duì)此有些遺憾。 
           《意見》提及用不到兩年時(shí)間，即2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開。對(duì)此，莊一強(qiáng)說：“《意見》的方向是對(duì)的，至于執(zhí)行能不能按照要求去完成，還需要進(jìn)一步觀察。”
審慎樂觀看“分級(jí)診療” 
           上述《意見》還提出推動(dòng)建立分級(jí)診療制度。 
           據(jù)了解，在上個(gè)世紀(jì)80年代，中國還是三級(jí)診療制度。那時(shí)農(nóng)村有赤腳醫(yī)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，再到縣醫(yī)院，基本上縣醫(yī)院就能解決問題。如果縣醫(yī)院解決不了，再轉(zhuǎn)到地市醫(yī)院，后才到省醫(yī)院。病人是一級(jí)級(jí)來，基層醫(yī)生看病多，經(jīng)驗(yàn)也更為豐富。 
           而“醫(yī)改”后，這種狀況發(fā)生了很大改變。所有優(yōu)質(zhì)資源都向大醫(yī)院靠攏，大城市有好的醫(yī)院也有好的醫(yī)生；病人雖然本身也不愿去大城市就醫(yī)，但就近又解決不了問題，只好被迫去大城市，去大醫(yī)院；病人越來越少，導(dǎo)致基層醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)越來越少，技術(shù)差，且形成惡性循環(huán)。 
           “分級(jí)診療這個(gè)方向我很認(rèn)同。沒有分級(jí)診療，現(xiàn)在病人就是在全國各地?zé)o序就醫(yī)。”莊一強(qiáng)表示。
2015年，江蘇開始試水分級(jí)診療，通過拉開醫(yī)保報(bào)銷、服務(wù)收費(fèi)的差距，引導(dǎo)市民到基層就醫(yī)。在基層報(bào)銷比例比三級(jí)醫(yī)院高20%左右，基層價(jià)格總體水平比縣級(jí)醫(yī)院低50%以上。 
           “看起來好像報(bào)銷差距很大，但事實(shí)并不是這樣。”莊一強(qiáng)解釋說，我們說的70%、50%、30%的報(bào)銷比例，指的并不是全額醫(yī)藥費(fèi)的比例，而是可報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)的比例。這是因?yàn)椴∪嗽诳床〉臅r(shí)候，有一部分是在醫(yī)保的報(bào)銷目錄中屬可報(bào)銷的，另外一部分在醫(yī)保報(bào)銷目錄之外，本來就是自費(fèi)的。 
          

           因?yàn)椴豢蓤?bào)銷的所占比例比較大，在莊一強(qiáng)看來，用經(jīng)濟(jì)杠桿解決分級(jí)診療的問題并不容易。 
           此外，除看病費(fèi)用外，與推行分級(jí)診療相關(guān)的還有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平問題。老百姓不愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也因?yàn)槟抢锏尼t(yī)生不能達(dá)到他們的要求。 
           莊一強(qiáng)介紹，在美國只要說是醫(yī)生都是同一個(gè)水平。而中國的醫(yī)生“出廠”水平就不一樣。他們接受教育3到8年不等，但通通叫醫(yī)生。其中讀3年是中專畢業(yè)，讀4年是大專畢業(yè)，讀5年是本科畢業(yè)，讀7年是碩士畢業(yè)，讀8年是博士畢業(yè)。顯然博士讀8年畢業(yè)后肯定會(huì)選擇大城市，而留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可能就是大專生或者中專生。 
           在莊一強(qiáng)看來，這些問題都沒有解決，要真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療還需要做到以下幾點(diǎn)：一是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的素質(zhì)，要進(jìn)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)生可以看作是守門人，能不能守住這個(gè)門就要看基層醫(yī)生的水平。二是好的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層去，用薪酬鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才到基層去，而不是的人才都集中在北上廣以及各省省會(huì)城市。 
           “所以說醫(yī)療改革不是技術(shù)性改革，而是社會(huì)形態(tài)的改革。對(duì)分級(jí)診療這個(gè)目標(biāo)，我保持審慎樂觀的態(tài)度。”莊一強(qiáng)說。 
           看病貴背后的社會(huì)問題

           當(dāng)下，大多數(shù)人普遍有這樣的疑問：醫(yī)生掛號(hào)費(fèi)很低，看病為什么如此昂貴？

           “看病貴嗎？”莊一強(qiáng)說，關(guān)鍵是誰付錢。 
           對(duì)此，他解釋說，看病貴和醫(yī)療成本是兩個(gè)概念。看病的成本肯定是越來越高的。但是看病貴與否，其實(shí)和成本不一定有關(guān)系。如果是病人完全自費(fèi)，就會(huì)感覺看病很貴。如果是第三方付費(fèi)，替老百姓買單，那看病就不會(huì)感到貴。
據(jù)了解，目前第三方付費(fèi)有政府付費(fèi)、商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)、社會(huì)保險(xiǎn)付費(fèi)和慈善救助幾種方式。 
           政府付費(fèi)以英國為代表，也就是政府向納稅人收稅，給老百姓提供完全免費(fèi)醫(yī)療，但需要排隊(duì)。商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)是美國模式，買多少保險(xiǎn)看多少病。慈善醫(yī)療在中國開展得很少。 
           莊一強(qiáng)介紹，目前中國的職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要采取的是德國模式的社會(huì)保險(xiǎn)付費(fèi)，而中國的商業(yè)保險(xiǎn)比例很低，只有3%左右。 
           很顯然，社會(huì)保險(xiǎn)如果覆蓋夠廣，覆蓋的金額夠多，老百姓自費(fèi)比例就會(huì)很低。 
           “為什么中國的社會(huì)保險(xiǎn)沒有德國那樣成功？主要原因是德國都是按照陽光工資即你的正當(dāng)收入來繳納的。我們采取德國模式，用陽光工資作為一個(gè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，后導(dǎo)致工薪階層負(fù)擔(dān)比較重，這部分人收入來源主要靠陽光工資，而另一部分人不靠陽光工資，他們繳納的保險(xiǎn)沒有盡到他們的社會(huì)責(zé)任。另外一些沒工作的人只能靠居民保險(xiǎn)和新農(nóng)合。”莊一強(qiáng)表示。 
           而這些問題談到后都是社會(huì)問題，而不是醫(yī)療問題。莊一強(qiáng)認(rèn)為現(xiàn)在整個(gè)政策設(shè)計(jì)是有利于有權(quán)和有錢的人的。相對(duì)于他們的工資比例，他們的經(jīng)濟(jì)狀況，這些人所負(fù)擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)是比較少的，而工薪階層則負(fù)擔(dān)比例很大。
“醫(yī)改”要去行政化

           2013年，福建漳州市所有公立醫(yī)院都被查出醫(yī)生拿藥品回扣問題，市直區(qū)縣73家醫(yī)院百分之百涉案。消息一出，公眾嘩然。 
           央視曝光并采訪了北大李玲教授，問這是普遍現(xiàn)象還是個(gè)別現(xiàn)象？李玲回答說是普遍現(xiàn)象。
“正如池子里的魚都死了，要考慮是不是池子的問題，而不是一條魚本身的問題。”莊一強(qiáng)說這是李玲的觀點(diǎn)。 
           今年5月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《意見》也提出要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。 
           對(duì)此，莊一強(qiáng)表示：“既然是叫公立醫(yī)院，就應(yīng)該誰生的孩子誰來養(yǎng)。如果政府不給錢，讓它自己去賺錢，那就不要叫公立醫(yī)院。公立醫(yī)院去創(chuàng)收，只能向病人創(chuàng)收。我認(rèn)為，問題是破除逐利機(jī)制后必須要給公立醫(yī)院補(bǔ)充它所需要的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，但是現(xiàn)實(shí)卻沒有。” 
           如今，公立醫(yī)院改革就面臨著這樣的財(cái)政困難，政府沒有補(bǔ)助，調(diào)高醫(yī)療費(fèi)病人抗議，比如重慶的“七日醫(yī)改”。有院長(zhǎng)叫苦：“我有幾千人嗷嗷待哺，工資又少，要發(fā)獎(jiǎng)金，如果不創(chuàng)收，靠什么？” 
           “我建議各級(jí)醫(yī)院不要‘人民醫(yī)院’，人民這兩個(gè)字很空洞抽象。好縣人民醫(yī)院叫縣立醫(yī)院，市人民醫(yī)院叫市立醫(yī)院，省人民醫(yī)院叫省立醫(yī)院，像協(xié)和醫(yī)院叫國立醫(yī)院。如果這樣的話，哪級(jí)醫(yī)院有問題，就找哪級(jí)政府，分層落實(shí)政府的責(zé)任。此外，政府應(yīng)該在每個(gè)縣級(jí)單位只辦一到兩家縣立醫(yī)院，將其他的醫(yī)院社會(huì)化，將這一到兩家縣立醫(yī)院養(yǎng)好。”莊一強(qiáng)說。 
           對(duì)于中國“醫(yī)改”的未來方向，莊一強(qiáng)表示，必須要改變“九龍治水”的局面，而近福建三明“醫(yī)改”模式給了我們很大啟發(fā)。 
           三明的“醫(yī)改”是由三明市委宣傳部長(zhǎng)詹積富操刀，他是現(xiàn)任的市委常委，之前做過藥監(jiān)局的局長(zhǎng)。據(jù)說詹積富在臨危受命的時(shí)候，跟市委書記說了一句話：你讓我做“醫(yī)改”的操刀者可以，但是我有一個(gè)要求，所有跟“醫(yī)改”有關(guān)的局長(zhǎng)包括衛(wèi)生局長(zhǎng)、人社局長(zhǎng)、財(cái)政局長(zhǎng)、發(fā)改委主任等全部向我匯報(bào)，我一個(gè)人說得算。這樣的話，他每次組織召開“醫(yī)改”的班子會(huì)，就可以馬上決策。 
           “比如美國的‘醫(yī)改’是由奧巴馬親手抓，俄羅斯的‘醫(yī)改’是由普京親自來抓。我個(gè)人認(rèn)為如果中國‘醫(yī)改’是一個(gè)社會(huì)性改革，好由國家主席或國務(wù)院總理來抓，實(shí)在有困難也應(yīng)該由國務(wù)院常務(wù)副總理來負(fù)責(zé)，這種位置的人來主持，他就有行政能力協(xié)調(diào)人社、發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政等方方面面，而不是像現(xiàn)在‘九龍治水’的局面。”莊一強(qiáng)表示。
此外從某種程度上講，因?yàn)橛行姓?jí)別和人事編制，大醫(yī)院把好的醫(yī)生牢牢地綁在這些大的機(jī)構(gòu)里，人才過剩形成倒金字塔結(jié)構(gòu)，甚至產(chǎn)生內(nèi)耗。小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)又沒有好的醫(yī)生。 
           在莊一強(qiáng)看來，“醫(yī)改”既是社會(huì)改革的一部分，就不應(yīng)該像對(duì)待公務(wù)員那樣對(duì)待醫(yī)生和醫(yī)院管理者。醫(yī)院要去行政化，醫(yī)生要去編制。醫(yī)院的院長(zhǎng)不應(yīng)該有級(jí)別，醫(yī)生是專業(yè)人士，其職責(zé)就是把病看好，讓醫(yī)生成為一個(gè)自由職業(yè)者，靠本事吃飯而不是藥廠的代理人。 
           “總而言之，這次‘醫(yī)改’的方向是正確的，但仍存在一些執(zhí)行方面的問題，比如政策如何落實(shí)，誰出錢，如何監(jiān)督執(zhí)行情況。我認(rèn)為‘醫(yī)改’是一個(gè)社會(huì)性的改革。”莊一強(qiáng)后說，“盡管面臨著很大挑戰(zhàn)，但是辦法總比困難多?？傮w而言，對(duì)本次‘醫(yī)改’我還是持樂觀的態(tài)度。”