智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“事前”監(jiān)管

為貫徹落實(shí)國務(wù)院《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中建設(shè)“安全醫(yī)?！薄ⅰ爸腔坩t(yī)?！钡南嚓P(guān)要求，實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)保局提出的“擴(kuò)大智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用場(chǎng)景和應(yīng)用范圍”目標(biāo)，石家莊市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)療保障局在基層基金監(jiān)管工作中，探索引入智能監(jiān)控手段，將監(jiān)管活動(dòng)由“事后”向“事前”前移，此舉措提高了基層管理部門監(jiān)管智能化水平，豐富了監(jiān)管手段，促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理規(guī)范化，在一定程度上降低了診療費(fèi)用，保障了參保人的醫(yī)保權(quán)益。

一、“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”引入背景

（一）監(jiān)管扣罰，“倒逼”醫(yī)療機(jī)構(gòu)變革。

石家莊市長(zhǎng)安區(qū)所轄面積138.31平方公里，截至2022年3月31日有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)128家，其中非公立二級(jí)機(jī)構(gòu)2家，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)126家。2019年醫(yī)保局成立，專業(yè)技術(shù)水平不足，通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、智能審核等方式，追回醫(yī)?；?05.57萬元；隨著監(jiān)管水平和手段的提升，2020年追回醫(yī)?；?17.43萬元；2021年又增加了聘請(qǐng)第三方協(xié)助檢查、飛行檢查等監(jiān)管模式，追回醫(yī)?；?47.35萬元；僅2022年第一季度，就已追回醫(yī)?；?00余萬元。為了應(yīng)對(duì)逐年猛增的醫(yī)保監(jiān)管處罰，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，受制于規(guī)模、利潤等因素，普遍存在醫(yī)生醫(yī)技知識(shí)層次較低、病例書寫規(guī)范程度較低、相關(guān)政策掌握不細(xì)等人員素質(zhì)不足，短時(shí)間內(nèi)提高醫(yī)技水平并不現(xiàn)實(shí)，因此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急于合理改變高額處罰現(xiàn)狀，提出了安裝“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”要求。長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)療保障局堅(jiān)持審慎引入、先行試用的原則，在轄區(qū)民營二級(jí)、民營一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家引入“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”。

（二）“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”的運(yùn)行原理。

“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”是內(nèi)嵌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)，通過預(yù)設(shè)監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊呔驮\全流程監(jiān)管，在就診過程中提供事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析服務(wù)。該系統(tǒng)的主要作用一是規(guī)范“事前”、“事中”診療過程。在診療過程中預(yù)警提醒全程伴隨，實(shí)時(shí)提醒，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理規(guī)避部分處罰；二是提供“事后”分析。便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異常數(shù)據(jù)的跟蹤、發(fā)現(xiàn)、整改；三是增加監(jiān)管助力。系統(tǒng)規(guī)則分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“事后”分析報(bào)告都將為醫(yī)保部門監(jiān)管活動(dòng)助力，增加監(jiān)管活動(dòng)中一項(xiàng)數(shù)據(jù)分析篩查手段。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所做工作。

一是組織經(jīng)辦人員學(xué)習(xí)系統(tǒng)運(yùn)行原理、規(guī)則，分析數(shù)據(jù)，逐步形成新模式的檢查方式，提高監(jiān)管能力。二是給監(jiān)管工作“鋪好路”，要求使用“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出承諾，承諾能夠在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查時(shí)，按照檢查需要提供“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”規(guī)則數(shù)據(jù)，承諾不發(fā)生利用“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”可能產(chǎn)生的醫(yī)保數(shù)據(jù)漏洞的行為，發(fā)生任何異常時(shí)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通備案。三是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期報(bào)送使用情況報(bào)告，分析出現(xiàn)的數(shù)據(jù)問題，并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)對(duì)比，掌握系統(tǒng)運(yùn)行情況，查找違規(guī)使用醫(yī)?；鸬木€索。

二、“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”應(yīng)用效果

從應(yīng)用反饋分析，“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”是有積極作用的，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：

第一方面：從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看，“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”能夠按照既定規(guī)則“事前”、“事中”實(shí)時(shí)提示錯(cuò)誤，相當(dāng)于一名“懂政策的老師”站在身旁輔助指導(dǎo)，同時(shí)又能“事后”分析、歸納、總結(jié)錯(cuò)誤點(diǎn)，相當(dāng)于一名“醫(yī)保監(jiān)管人員”提前發(fā)布查處報(bào)告，因此該系統(tǒng)具有輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)技水平、掌握充足的政策知識(shí)、規(guī)范診療病例書寫從而一定程度上規(guī)避違規(guī)處罰的作用。

第二方面：從基金使用角度看，使用“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”能夠很大程度上降低超限制用藥、過度診療、項(xiàng)目藥品未同時(shí)使用、一次性材料分解收費(fèi)、重復(fù)性收費(fèi)、加收項(xiàng)目依賴主項(xiàng)目、單側(cè)項(xiàng)目同時(shí)做雙側(cè)等等加大醫(yī)?；鹬С龅倪`規(guī)情況發(fā)生，因此能夠有效達(dá)到診療控費(fèi)從而節(jié)省醫(yī)保基金支出、減少參保人費(fèi)用支出維護(hù)參保人權(quán)益的目的。

第三方面：從監(jiān)管部門角度看，“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”可以被認(rèn)為是對(duì)基金監(jiān)管一種有益的補(bǔ)充，通過預(yù)審系統(tǒng)規(guī)則，能夠減少檢查過程中對(duì)過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等項(xiàng)目的數(shù)據(jù)核查，從而降低監(jiān)管部門檢查工作時(shí)間和強(qiáng)度。

筆者選取轄區(qū)內(nèi)一家民營二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)月（2022年3月23日至4月22日）的使用實(shí)例情況，分析“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”使用效果：

1、“事前”預(yù)警次數(shù)：8226次，其中門診2090次，住院6136次。

2、“事中”預(yù)警次數(shù)：1089次。

3、預(yù)警量化統(tǒng)計(jì)情況：

4、事前疑點(diǎn)舉例：

1）違反規(guī)則：加收項(xiàng)目依賴主項(xiàng)目

2）違反規(guī)則：診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)

3）違反規(guī)則：限兒童使用項(xiàng)目

5、事中疑點(diǎn)舉例：

1）違反規(guī)則：診療項(xiàng)目時(shí)間不合理

2）違反規(guī)則：診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)

6、應(yīng)用效果

該機(jī)構(gòu)3月23日至4月22日醫(yī)保門診人次1636人次，醫(yī)保門診費(fèi)用286637.72元；醫(yī)保住院166人次，醫(yī)保住院費(fèi)用1370630.74元。使用“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”預(yù)警量化為15498.61元，其中門診預(yù)警量化1056.59元，占比0.37%；住院預(yù)警量化14442.02元，占比1.05%。隨著系統(tǒng)規(guī)則不斷完善，監(jiān)控預(yù)警范圍不斷擴(kuò)大，該占比將會(huì)繼續(xù)增高。預(yù)計(jì)系統(tǒng)成熟后，月預(yù)警量化將達(dá)到占比5%左右，然后隨醫(yī)技水平提升緩慢回落。

三、“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”應(yīng)用思考

（一）如何對(duì)待。“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”是一項(xiàng)新興事物，從事物的發(fā)展角度來看，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“角力”下，會(huì)不斷有新的事物產(chǎn)生，但我們無法輕易斷言這個(gè)“新東西”到底有什么作用，有什么“副作用”，我們對(duì)它的認(rèn)知還很少，還需要一段時(shí)間去認(rèn)識(shí)它、了解它、熟悉它、掌握它，因此，我們必須對(duì)此系統(tǒng)的大面積使用保持高度審慎的態(tài)度。

（二）合理利用。“存在即是合理”，任何新興事物都有其存在的必要性，同時(shí)也具有利弊兩面性，我們必須發(fā)揚(yáng)其利，規(guī)避其弊?！霸憾诉`規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”有利之處在于能夠?qū)崿F(xiàn)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰、合理控制醫(yī)保支出、降低監(jiān)管人、物、時(shí)成本，一定程度上實(shí)現(xiàn)“三贏”，我們可以鼓勵(lì)使用；同時(shí)此系統(tǒng)也可能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)逃避處罰的隱蔽漏洞，應(yīng)當(dāng)予以堵塞。從目前情況看，我們認(rèn)為需要從幾個(gè)方面入手：

一是制度上約束。將“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”的安裝使用、規(guī)則的審查等方面納入監(jiān)管范圍，實(shí)行準(zhǔn)入制度；也可以更進(jìn)一步探索將此系統(tǒng)作為“智能審核”系統(tǒng)的延申，由醫(yī)保部門購買服務(wù)，制定系統(tǒng)規(guī)則，并嵌入到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中，一方面能夠有效確保此系統(tǒng)確實(shí)是為醫(yī)保服務(wù)，另一方面能夠降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出負(fù)擔(dān)。

二是加強(qiáng)規(guī)則監(jiān)管。不斷提升規(guī)則審查能力，嚴(yán)防規(guī)則出錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇С觥哪壳翱?，需要醫(yī)保部門監(jiān)管人員具備較高的計(jì)算機(jī)水平，能夠熟練掌握“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”的應(yīng)用環(huán)境、語言環(huán)境，及時(shí)發(fā)現(xiàn)此系統(tǒng)的規(guī)則漏洞。這對(duì)于基層醫(yī)保部門來說應(yīng)屬于相對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，短期來看可以從增加計(jì)算機(jī)知識(shí)培訓(xùn)、購買第三方服務(wù)等方式應(yīng)對(duì)，但從長(zhǎng)期來看，需要屬地政府在統(tǒng)招或選用醫(yī)保部門人才時(shí)，向計(jì)算機(jī)專業(yè)予以傾斜。

三是提升系統(tǒng)預(yù)設(shè)規(guī)則質(zhì)量，不斷充實(shí)規(guī)則、完善規(guī)則，擴(kuò)大規(guī)則使用范圍，發(fā)揮智能化監(jiān)管作用。

四是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)技水平，充分利用系統(tǒng)的分析功能查找醫(yī)技缺口，不斷提升和完善醫(yī)技能力，以滿足參保人就醫(yī)需求和醫(yī)保工作要求。

（三）考核標(biāo)準(zhǔn)的改變。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”受益，此系統(tǒng)必將會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)群體中擴(kuò)大使用，很多“常發(fā)制式”的違規(guī)活動(dòng)將大量減少，基層醫(yī)保部門的處罰金額會(huì)出現(xiàn)大幅度降低，上級(jí)醫(yī)保部門對(duì)基層醫(yī)保部門的考核中，以追回醫(yī)?；饠?shù)額的多少做為“評(píng)優(yōu)、評(píng)差”的標(biāo)準(zhǔn)將不再適用，需要上級(jí)部門制定更為合理的考核標(biāo)準(zhǔn)。

（四）使用過程中的啟發(fā)。從長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)保部門管轄來看，轄區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近300家，而監(jiān)管人員數(shù)量相對(duì)不足，如何使用有限的人員力量不斷加深監(jiān)管力度是我們一直在思考的問題。在引入使用“院端違規(guī)預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)”過程中，我們得到一定啟發(fā)，既然數(shù)據(jù)糾錯(cuò)的智能化水平能達(dá)到如此高度，那是否可以考慮制作適合監(jiān)管工作的“便攜式”數(shù)據(jù)智能分析設(shè)備或軟件，可以是電腦端固定程序，也可以是簡(jiǎn)化的手機(jī)APP，在調(diào)出醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)后，使用智能分析軟件就能準(zhǔn)確、快速發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)點(diǎn)，達(dá)到提高監(jiān)管深度、有效降低監(jiān)管成本的目的。

作者 | 李寧 石家莊市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長(zhǎng)