深化“雙打包”改革 構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局

三明醫(yī)改堅持以人民健康為中心的理念，在進入治未病、大健康階段后，實施縣域醫(yī)?；鸫虬Ц逗桶碈-DRG分組打包收付費（簡稱“雙打包”）政策，并不斷調(diào)整完善，引導醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變服務模式，主動控制醫(yī)療成本，從源頭上預防過度治療、欺詐騙保等行為，激勵醫(yī)療機構(gòu)因病施治、按需救治。同時持續(xù)加強監(jiān)管，堅持全覆蓋、零容忍、強高壓、長震懾，督促定點機構(gòu)加強自律，自覺規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，在守好群眾看病錢、救命錢上初見成效。

“雙打包”改革基本情況

1、實行縣域醫(yī)保基金打包支付

我市將緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院）作為老百姓的健康管護主體，按照“錢隨人走”的原則，把醫(yī)?；鸢慈祟^年度打包支付給，并建立“總額包干、超支不補、結(jié)余留用”的激勵約束機制，引導醫(yī)院節(jié)約成本，普及健康生活，優(yōu)化健康服務。包干基金不僅用于醫(yī)療，還用于老百姓的健康管護；醫(yī)院不僅要提供治療，還要提供健康管護和醫(yī)防融合；醫(yī)務人員的醫(yī)療行為價值取向與老百姓的利益訴求同向而行，實現(xiàn)以健康為中心。

2、實行C-DRG分組打包收付費

我市在全國率先實行了覆蓋面廣、深、全面的按C-DRG收付費方式改革，覆蓋全市所有二級、三級公立醫(yī)院，以“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”為結(jié)算原則，將住院診治病人所使用的檢查、檢驗、藥品和衛(wèi)生材料都打入C-DRG組里定價，不另行計費，對于特殊需要單獨支付的高值耗材統(tǒng)一制定醫(yī)保支付價。以此推動醫(yī)院消除對銷售藥品、耗材和檢查檢驗獲得補償收入的依賴，走重視醫(yī)療質(zhì)量、病人安全和控制醫(yī)療服務成本的正確道路。同時，做到把病種結(jié)算范圍擴大到個人自付部分，不設起付線，不分醫(yī)保目錄內(nèi)外，在治療前就明確病種支付標準和報銷比例。且實際醫(yī)療費用低于病種支付標準的，老百姓只需按實際費用的相應比例支付，差額部分由醫(yī)?；鸪袚?，提高群眾的獲得感。

“雙打包”支付下的監(jiān)管重點

1、在行政監(jiān)管方面加強機制建設

一是加強建章立制，增強“不敢騙”的約束。先后印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障基金常態(tài)化監(jiān)管體系的實施意見》等多份文件，建立市醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，成立打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫肀O(jiān)管工作領(lǐng)導小組和市縣兩級醫(yī)保案件審理小組，加快構(gòu)建嚴明高效的監(jiān)管體系。二是保持高壓態(tài)勢，強化“不敢騙”的威懾。按照國家局和省局部署，在全覆蓋檢查的基礎上，每年堅持開展各類專項行動、專項治理工作，嚴厲打擊違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。三是強化激勵約束，提高“不想騙”的覺悟。通過建立績效評價體系，實行目標年薪制考核，將醫(yī)?；鹗褂眉肮芾砼c公立醫(yī)院書記、院長及醫(yī)療服務人員年薪直接掛鉤，落實落細公立醫(yī)院各崗位人員規(guī)范使用醫(yī)?；鹭熑?，從而遏制“大檢查、大化驗、大處方”的問題，努力破除醫(yī)院逐利動機。

2、在智能監(jiān)控方面調(diào)整監(jiān)測規(guī)則

一是改造升級系統(tǒng)。在對原有三保合一智能監(jiān)控系統(tǒng)升級改造的基礎上，開發(fā)上線C-DRG智能監(jiān)控系統(tǒng)，并要求醫(yī)院上傳完整的病案首頁及病程治療、手術(shù)記錄等病案資料，實時監(jiān)測醫(yī)院各項C-DRG結(jié)算數(shù)據(jù)。二是調(diào)整監(jiān)測規(guī)則。針對DRG付費后的常見違規(guī)如診斷升級、診療不足、分解住院等，編制和調(diào)整監(jiān)測規(guī)則，做好“事前、事中、事后”智能審核。三是監(jiān)控醫(yī)保醫(yī)師。將全市6177名醫(yī)師、337名藥師納入醫(yī)保在線監(jiān)管系統(tǒng)，并開展信用管理，促進醫(yī)師自我規(guī)范和自我約束。

3、在稽查稽核方面轉(zhuǎn)變檢查思路

一是淡化醫(yī)保目錄限制。我市C-DRG收付費改革突破醫(yī)保目錄的界限，因此在日?；榛酥?，我們淡化目錄管理，患者住院費用不受限制性用藥、限制性診療的約束，僅對門診費用進行監(jiān)測，且由于實行醫(yī)聯(lián)體，總院醫(yī)師下沉到醫(yī)聯(lián)體基層分院開展診療時，診療項目和藥品不受醫(yī)院等級限制。

二是防止醫(yī)療服務不足?！半p打包”支付政策一方面讓醫(yī)院和醫(yī)務人員控制成本更加積極主動，但另一方面也容易誘導醫(yī)院為了增加節(jié)余而減少服務或服務不足。為此，我們針對性加強稽核檢查，比如：對未把與住院診斷相關(guān)的當日急診費用納入住院費用合并結(jié)算的行為納入日?；斯芾?，以防止住院費用向門診轉(zhuǎn)移。同時，暢通舉報投訴渠道，對分解住院、外購藥品等舉報，嚴肅查處，堅決防止醫(yī)院使用不合理手段增加患者的負擔。三是繼續(xù)嚴處違規(guī)醫(yī)療。在淡化目錄的同時，為防患C-DRG蓄意出組，增加患者負擔，沖擊C-DRG定額標準，我市對重復收費、超標準收費、低碼高編、不合理用藥等違規(guī)行為依然強化稽查稽核，嚴厲打擊、毫不手軟，2021年追回違規(guī)資金1038.6萬元。

“雙打包”改革和監(jiān)管成效

1、控費更主動，包干基金得到節(jié)約

C-DRG收付費標準包含了患者住院發(fā)生的全部醫(yī)療費用，不再區(qū)分是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，使藥品（耗材）、檢查檢驗轉(zhuǎn)為醫(yī)療服務成本，打包基金節(jié)余可轉(zhuǎn)為醫(yī)院醫(yī)務性收入?！半p打包”支付政策讓醫(yī)院和醫(yī)務人員控制成本更積極更主動，促使醫(yī)院更加精細化管理，避免過度診療和大檢查、大處方，有效降低了醫(yī)療成本，減少了醫(yī)療資源浪費。2018年，全市按DRG收付費結(jié)算的公立醫(yī)院，病種定額包干費用總結(jié)余1283.52萬元，2019年結(jié)余2788.52萬元，2020年結(jié)余6931萬元，2021年結(jié)余 6769.75萬元。

2、監(jiān)管更有力，基金實現(xiàn)平穩(wěn)運行

自2012年三明醫(yī)改以來，我市醫(yī)保部門始終以保障基金安全為出發(fā)點和落腳點，堅持“零容忍”態(tài)度，多年來通過日?；?、專項整治、飛行檢查等方式嚴肅查處違規(guī)行為，嚴厲打擊欺詐騙保，使醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為得到有力遏制，定點機構(gòu)違法違規(guī)違約行為逐年減少，查處違規(guī)資金在全省所占比例也較小，群眾的看病錢、救命錢得到有效監(jiān)管，醫(yī)?；饘崿F(xiàn)平穩(wěn)運行。2012—2021年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余7.1億元。

3、診療更規(guī)范，提升基金健康效益

“雙打包”改革以來，全市公立醫(yī)院住院率呈平穩(wěn)下降趨勢，出院者平均住院天數(shù)同比下降9.17%，反映出醫(yī)療機構(gòu)各科室協(xié)同治療能力正在逐步提升，醫(yī)療服務行為更加規(guī)范，促進醫(yī)療行為回歸醫(yī)學本質(zhì)。同時，將患者個人負擔的低于病種組標準的差額部分醫(yī)療費用改為由醫(yī)?；鸪袚瑥闹贫壬洗_保了不加重病人個人經(jīng)濟負擔，進一步提高患者改革獲得感和滿意度。2021年度，在全省公立醫(yī)院滿意度調(diào)查結(jié)果中，我市公立醫(yī)院醫(yī)院職工滿意度位居全省第一名，出院患者滿意度排名全省第二位，醫(yī)保基金使用健康效益不斷提高。