被逼無奈？大三甲醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保，罰款近6千萬

國家醫(yī)保局官網(wǎng)通報了《關(guān)于對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院開展專項飛行檢查的情況通報》。

2022年3月，國家醫(yī)保局根據(jù)舉報線索，聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局，對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（簡稱「武漢同濟醫(yī)院」）進行飛行檢查，指導湖北省醫(yī)保局、武漢市醫(yī)保局對有關(guān)問題進行核實處理。

經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，2017年1月—2020年9月期間，同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?3343609.64元。

武漢市醫(yī)保局作出如下處理：

1、責令整改；

2、對該院自查并主動退回騙取醫(yī)保基金金額1916萬元處2倍罰款3831萬元；對檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額418萬元處5倍罰款2093萬元，合計5925萬元；

3、責令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；

4、依法依規(guī)向公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀檢監(jiān)察等有關(guān)部門移送該案問題線索。目前，醫(yī)?；饟p失已全部退回，罰款已全部執(zhí)行完畢。

同濟醫(yī)院的問題不止于骨科。飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元，目前仍在進一步核實處理中。

4月19日，同濟醫(yī)院發(fā)布《同濟醫(yī)院關(guān)于骨科以不實耗材品規(guī)信息違規(guī)結(jié)算造成醫(yī)?；饟p失相關(guān)情況的處理》，稱對處罰決定「完全接受，堅決整改」。

被查出來、和自查并主動退回，處罰力度大不一樣：前者處以5倍罰款；后者屬于坦白從寬，罰2倍。

罰款近6千萬，這是少有的大型三甲公立醫(yī)院被處罰案例。2021年，由健康界聯(lián)合復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《中國醫(yī)院綜合排行榜》，武漢同濟醫(yī)院綜合排名躍居全國第六，中南第一。據(jù)了解，同濟醫(yī)院已連續(xù)10年穩(wěn)居全國排行榜前十，華中第一，是中部醫(yī)療的標桿。

按照《社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，涉及騙保除了退回涉案醫(yī)保基金之外，還要支付2-5倍的罰款。也就是說，繳完骨科違規(guī)被罰的5925萬元，同濟醫(yī)院可能還要支付少1.82億元、多4.55億元的罰款，罰款總額可能超5億。

根據(jù)同濟醫(yī)院的預算方案，2021年同濟醫(yī)院預算收入為119.29億元。

而根據(jù)3月31日召開的2022年全國打擊欺詐騙保專項整治行動電視電話會議，2021年全年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家，查處41.1萬家，追回醫(yī)保資金234億元。

這也意味著，在受檢醫(yī)藥機構(gòu)中，半數(shù)以上都經(jīng)不起查。那么，為何總有醫(yī)院在違規(guī)使用醫(yī)?；?？健康界對此采訪中國社會科學院公共經(jīng)濟學研究室主任王震，解讀高額罰款背后的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。

「價格5元，上報10元」

 武漢市醫(yī)療保障局發(fā)布通報稱，根據(jù)舉報線索，該局對武漢同濟醫(yī)院骨科高值耗材醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)算情況開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院骨科存在以不實耗材品規(guī)信息違規(guī)結(jié)算的問題，造成醫(yī)保基金損失2334萬元。

什么是「不實耗材品規(guī)信息違規(guī)結(jié)算」？

「骨科使用的高值耗材較多，占據(jù)醫(yī)療費用支出大頭，而且不同產(chǎn)品間價格差異大?！怪袊鐣茖W院公共經(jīng)濟學研究室主任王震對健康界舉例道：價格為5元的產(chǎn)品，卻上報為10元，這就是一種常見違規(guī)行為。

而據(jù)上游新聞報道，約兩個月前，接到業(yè)內(nèi)人士舉報后，由多部門多人組成的高規(guī)格調(diào)查專班來到武漢同濟醫(yī)院展開全面調(diào)查，重點調(diào)查植入體內(nèi)的骨科耗材醫(yī)保結(jié)算價格。

經(jīng)查，「該院以次充好，例如植入體內(nèi)的鋼板是200塊錢，醫(yī)院卻寫成600元。這樣一來，患者承擔的要多，醫(yī)保金的損失更多?！?/span>

據(jù)上游新聞報道，同濟醫(yī)院骨科負責人已被司法機關(guān)帶走。

武漢同濟醫(yī)院官網(wǎng)顯示，該院骨科創(chuàng)立于1946年，是國家臨床重點?？啤⒑笔」强漆t(yī)療質(zhì)量控制中心。

同濟醫(yī)院骨科目前骨科主任和學術(shù)帶頭人是李鋒。4月20日，同濟醫(yī)院官網(wǎng)和公眾號顯示，李鋒的專家號仍可正常掛號。

值得推敲的是，通告針對的是2017年1月至2020年9月期間的調(diào)查。王震提到，這些可能都是對醫(yī)院歷史行為作出的調(diào)查結(jié)果，而隨著近兩年醫(yī)保基金監(jiān)管力度加大，未來醫(yī)保違規(guī)行為將越來越少。 

醫(yī)院被逼無奈？

這不是醫(yī)保重拳第一次落在公立醫(yī)院骨科身上。

2021年4月，河南省鄭州市醫(yī)保局根據(jù)實名舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn)鄭州市第六人民醫(yī)院存在椎弓根螺釘使用手術(shù)記錄與實際植入不符的問題，造成醫(yī)?；饟p失174萬元。

當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：

1、取消該院骨科主任陳某某、骨結(jié)核科主任錢某某等責任人醫(yī)保服務(wù)支付資格；

2、自2021年4月28日零時起，中止該院骨科和骨結(jié)核科的醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

3、追回損失的醫(yī)?；?，并處以5倍罰款；

4、相關(guān)問題線索移交鄭州市紀委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組、市公安局和市市場監(jiān)管局等。目前，鄭州市紀委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組已對該院骨科主任陳某某、醫(yī)學裝備科科長雷某某予以立案審查（調(diào)查）；鄭州市公安局二七分局已對該線索立案偵辦；損失的醫(yī)?；?74萬元已全部退回，5倍罰款871萬元已全部執(zhí)行完畢。

4月19日，同濟醫(yī)院騙保事件上熱搜之際，河南省人民政府發(fā)布《焦作市開展打擊欺詐騙保專項整治行動》一文，稱焦作市將對假病人、假病情、假票據(jù)等欺詐騙保違法行為進行嚴厲打擊，聚焦串換藥品、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是對骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為。

2021年鄭州六院的騙保手法，和同濟醫(yī)院有相似之處：以次充好。在手術(shù)中，使用價格較低的醫(yī)用耗材，替代同類價格較高的醫(yī)用耗材，植入病人體內(nèi)。

鄭州六院騙保事件曝光后，武漢同濟醫(yī)院某位不具名醫(yī)師匿名接受采訪并表示：各大醫(yī)院雖然都有器械管理流程，但手術(shù)室可能存在一些不規(guī)范的問題，導致套標有了空間。一年后，上述醫(yī)師所在的武漢同濟醫(yī)院骨科東窗事發(fā)。

2021年，由健康界聯(lián)合復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《中國醫(yī)院綜合排行榜》和《中國醫(yī)院?？坡曌u排行榜》，武漢同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院綜合排名躍居全國第六，中南第一。據(jù)了解，同濟醫(yī)院已連續(xù)10年穩(wěn)居全國排行榜前十，華中第一，是中部醫(yī)療的標桿，2021年再提升一位，躍居中南第一。

對全國前十的公立三甲醫(yī)院的處罰，展現(xiàn)了醫(yī)保部門的監(jiān)管決心。

而把范圍拓展到更多醫(yī)院：2022年2月8日，四川省醫(yī)療保障局曝光2022年第一期醫(yī)保違規(guī)典型案例，其中，遂寧市中心醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金高達981.2萬元，這部分違約醫(yī)保基金被追回，醫(yī)院還被處二倍違約金。

2019年6月，國家醫(yī)保局在飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，中南大學湘雅二醫(yī)院存在虛記多記手術(shù)縫線等耗材費用、過度醫(yī)療等嚴重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，當時的處理結(jié)果為追回全部違規(guī)醫(yī)保基金并處罰金共計3359.26萬元，并對4名院級領(lǐng)導及違規(guī)科室的15名中層干部給予相應(yīng)處理……

2021年5月10日，國家醫(yī)療保障局再次通報兩起違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；疬_到千萬級的案例，分別為海南省中醫(yī)院和遵義市第一人民醫(yī)院，涉及醫(yī)?；鸱謩e為1569萬元、1558萬元。

2021年5月，經(jīng)廣西省欽州市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)欽州市中醫(yī)醫(yī)院在2020年1月至2021年4月期間存在串換項目收費、過度檢查、過度治療等問題，涉及醫(yī)保基金200萬元。

當?shù)蒯t(yī)保部門的處理結(jié)果包括暫停該院針灸科一區(qū)醫(yī)師張某、趙某和推拿科二區(qū)鐘某某、韓某某等11人3個月的醫(yī)保服務(wù)支付資格；暫停該院針灸科一區(qū)、推拿科二區(qū)3個月的醫(yī)保基金結(jié)算等。

2021年4月23日，海南省醫(yī)療保障局曝光臺發(fā)布2021年第二期曝光典型案件顯示，海南省人民醫(yī)院存在虛計多計醫(yī)用耗材費用，過度檢查、重復收取醫(yī)療服務(wù)項目費用等嚴重違規(guī)行為，違規(guī)使用的醫(yī)保資金高達5400萬元。

把時間拉得更長，據(jù)國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉在媒體通氣會上介紹，2018年至2021年10月，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)?；鸺s506億元。

從時間和數(shù)量上看，違規(guī)使用醫(yī)保基金行為似乎屢禁不止。

王震分析到，一方面與「人的意識有關(guān)」：醫(yī)務(wù)人員可以借用醫(yī)保獲取利益；另一方面與歷史原因有關(guān)：之前醫(yī)院可以依靠這些不規(guī)范行為維持醫(yī)院運營。

在一些醫(yī)院、醫(yī)生看來，違規(guī)使用醫(yī)?；鹗撬麄儽槐茻o奈之下做出的選擇。

新醫(yī)改下，醫(yī)保控費、藥品及耗材加成取消等措施的實施，一度扭轉(zhuǎn)之前「醫(yī)院賺錢很容易」的局面，再加上持續(xù)三年之久的疫情下，大部分醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅下滑，醫(yī)生收入下降，醫(yī)院面臨較大運營壓力。

然而這不是醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金、欺詐騙保的理由，王震甚至認為這是「無理取鬧」，「如果按這個邏輯，企業(yè)倒閉了也可以去搶劫?！?/span>

王震說，這種情況下醫(yī)院的正確選擇是高質(zhì)量發(fā)展，靠質(zhì)量和效率走出困境，「運營壓力反而會倒逼醫(yī)院放棄之前拼規(guī)模、拼床位數(shù)的模式，從而走上高質(zhì)量發(fā)展道路。

醫(yī)保監(jiān)管，從無到強

醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；饡r有發(fā)生的重要原因還在于，原有監(jiān)管制度體系并不健全。國家醫(yī)保局成立前，針對騙保行為的嚴懲措施相對缺失，相關(guān)法律法規(guī)也不夠完善。

自2018年國家醫(yī)保局成立后，會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，并在官網(wǎng)設(shè)置曝光臺，鼓勵人民群眾舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，許多問題就隨著大眾檢舉、媒體曝光或有關(guān)部門排查、大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)管等方式浮出水面。

2021年2月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式施行，終結(jié)我國醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門法律法規(guī)的狀況。

2021年年底，國家醫(yī)保局、公安部發(fā)布《關(guān)于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ?，要求切實加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作，明確查處騙取醫(yī)保基金案件移送范圍。

2022年1月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》，鼓勵對騙保行為進行社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

自2022年3月1日起施行的《暫行辦法》規(guī)定：

第二十三條 各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當配備專業(yè)人員，提供必要的辦公場所、辦公設(shè)備等，保障舉報接收、處理工作順利進行；

第二十四條 違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報處理，參照本辦法執(zhí)行。

「國家醫(yī)保局成立以來，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，從無到有、從弱到強、從粗糙到精細，逐步構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管的長效機制?！雇跽鹫f。