?公立醫(yī)院的「錢」都由國家出，患者看病「免費(fèi)」，在中國有實(shí)現(xiàn)的可能嗎？

免費(fèi)醫(yī)療并不意味著完全免費(fèi)，也不意味著完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)，而是一種保障水平更高、個人支付比重很低的全民醫(yī)保制度?！?/span>

過往幾年，全國政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院院長張其成不斷對外闡述著「免費(fèi)醫(yī)療」的理念，2022年兩會，關(guān)于他「『全民免費(fèi)醫(yī)療』」今年還要再提！」的短視頻刷屏，再度引起熱議。

「免費(fèi)醫(yī)療，然后排隊(duì)排到地老天荒嘛？」「我們國家人多，財(cái)政根本無法支持」……即便面臨網(wǎng)友的公然指責(zé)、痛斥甚至辱罵，張其成依然連續(xù)3年提出關(guān)于免費(fèi)醫(yī)療的提案。

早在2009年新醫(yī)改起步伊始，從學(xué)界到業(yè)界，就對全民免費(fèi)醫(yī)療制度進(jìn)行過熱烈討論。

這個問題的背后，有國民對解決「看病貴」難題的期待、有醫(yī)保經(jīng)濟(jì)學(xué)家的精密計(jì)算、更有醫(yī)療服務(wù)體系的合理構(gòu)建。

實(shí)際上，國家醫(yī)保局于2021年10月已經(jīng)對該問題清晰表態(tài)：當(dāng)前社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下，醫(yī)?；I資水平還不高，基金支撐能力還不足，實(shí)行「免費(fèi)醫(yī)療」不利于我國醫(yī)療保障制度長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

為什么在國家表態(tài)之后，關(guān)于免費(fèi)醫(yī)療的提議與爭論仍在繼續(xù)？免費(fèi)醫(yī)療到底是什么？為什么被反復(fù)提起？

免費(fèi)醫(yī)療并不意味著完全免費(fèi)

免費(fèi)醫(yī)療，又稱全民醫(yī)療保險(xiǎn)。在這種模式下，醫(yī)保資金主要通過稅收的方式來籌措，由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，受保對象看病時，基本不需或只少量支付費(fèi)用。

英國、加拿大、瑞典、古巴、中國香港和中國臺灣地區(qū)等均實(shí)行該制度，但只有古巴是免費(fèi)，看病完全不需個人自付，其他國家居民就醫(yī)時，多少都需支付一定比例，只不過比例不高，一般不超過20%。

「免費(fèi)醫(yī)療并不意味著完全免費(fèi)，也不意味著完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)，而是一種保障水平更高、個人支付比重更低的醫(yī)保制度。」張其成表示。

實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，表達(dá)出的是政府投入更多經(jīng)費(fèi)支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的意愿。這種模式有一個大的好處，即政府出錢，政府主導(dǎo)，可以充分保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，實(shí)現(xiàn)全民享有和消費(fèi)醫(yī)療資源的公平性。

「政府投入的多寡，直接決定是否把衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)作一項(xiàng)福利?！箯埰涑烧J(rèn)為，如果政府投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化，必然會片面追求經(jīng)濟(jì)利益。

「千萬不能把公立醫(yī)院推上市場，因?yàn)橐坏┩粕鲜袌?，醫(yī)院就有了壓力，通過層層傳導(dǎo)，就會產(chǎn)生過度醫(yī)療、過度診斷、過度用藥，帶來醫(yī)療費(fèi)用大大提高，同時醫(yī)患之間的矛盾也會更嚴(yán)峻?！?/span>

世界衛(wèi)生組織報(bào)告曾指出，以市場為基礎(chǔ)的衛(wèi)生體制意味著醫(yī)院不得不依靠患者繳費(fèi)來生存，同時迫使醫(yī)生在開處方和治療的時候，考慮更多的是創(chuàng)收潛力，而非臨床療效。

「政府投入不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐經(jīng)濟(jì)利益，是導(dǎo)致過度醫(yī)療的主因，因此，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，是有效預(yù)防和『過度醫(yī)療』的治本之策。」原貴州省政協(xié)副主席武鴻麟曾對媒體表示。

實(shí)際上，早在2009年3月，陜西省神木市就進(jìn)行了類似全民免費(fèi)醫(yī)療的探索，住院報(bào)銷實(shí)行起付線制度：起付線（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院200元、縣級醫(yī)院400元）及以下住院醫(yī)療費(fèi)用由本人自付，起付線以上的合規(guī)費(fèi)用，報(bào)銷，到縣外定點(diǎn)醫(yī)院看病，起付線3000元，補(bǔ)助比例70%。每人每年累計(jì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)不超過30萬元。

尤為值得一提的是，在醫(yī)保的報(bào)銷比例上，神木打破身份界限——農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民，干部、職工全部執(zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)。

由于設(shè)定了起付線和高額度，當(dāng)時也有媒體和專家指神木的「全民免費(fèi)醫(yī)療」只是一種保障水平較高的「全民醫(yī)?！?。

當(dāng)被人質(zhì)疑全國其他地區(qū)沒神木有錢，模式不可復(fù)制時，時任神木縣委書記郭寶成回應(yīng)：「免費(fèi)醫(yī)療的投入，不過是一個縣少蓋半座樓，少修半條路的事?！?/span>

2010年，時任衛(wèi)生部部長陳竺到神木調(diào)研，他指出，這一模式可在全國復(fù)制，「不僅在百強(qiáng)縣做得到，前三百到四百強(qiáng)的縣都可以做到。」

也是從那時開始，國內(nèi)對于全民免費(fèi)醫(yī)療的關(guān)注和理論研討愈演愈烈。

公平實(shí)現(xiàn)了，那效率呢？

免費(fèi)醫(yī)療的籌資主要依賴于政府投入。財(cái)政可承受性，由此成為免費(fèi)醫(yī)療面臨的首要難題。

目前我國在城鎮(zhèn)推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度,在農(nóng)村實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,醫(yī)保費(fèi)用由國家、社會和個人3種渠道籌集。

按照全民免費(fèi)的理念，全部或大部分醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由國家承擔(dān),社會和個人退出籌資渠道。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬等經(jīng)過研究測算，依照2009年的基數(shù)來測算，建立全民免費(fèi)醫(yī)療制度，政府必須新增5000多億元的財(cái)政支出，全部投入到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之中。這筆新增財(cái)政支出，是2009年政府財(cái)政衛(wèi)生投入總額的114.5%——2009年，是新醫(yī)改推行的元年。

要知道，如果建立了全民免費(fèi)醫(yī)療制度，民眾看病治病的可能性必然會有提高，醫(yī)藥費(fèi)用也會隨之水漲船高。因此，為了推進(jìn)全民免費(fèi)醫(yī)療，政府財(cái)政衛(wèi)生支出恐怕要達(dá)到現(xiàn)有水平的1.5倍，才能達(dá)成目標(biāo)。

以神木縣為例，其推行免費(fèi)醫(yī)療的第一年（2009年），全縣共報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1.12億元，其中縣財(cái)政支付了8600多萬元，約占77%；第二年（2010年），報(bào)銷金額進(jìn)一步提升，增至1.7億元，縣財(cái)政支付1.36億元，占到了80%左右。

隨著醫(yī)療費(fèi)用支出的攀升，2013年縣財(cái)政補(bǔ)助的1.38億元，卻只占到醫(yī)保報(bào)銷額度的60%，到2014年縣財(cái)政的支出已經(jīng)降到了報(bào)銷金額的52%。

高額度財(cái)政支出的不可持續(xù)性，是神木縣全民醫(yī)療改革面臨的首要挑戰(zhàn)之一。

此外，居民都是理性經(jīng)濟(jì)人，總是希望占有稀缺資源；如果人人都想占有稀缺的資源，對稀缺資源的競爭就會激烈起來，則肯定會有占用、濫用醫(yī)療資源的情況出現(xiàn)，這就是所謂的「道德風(fēng)險(xiǎn)」。

在免費(fèi)醫(yī)療激勵下，醫(yī)生和患者都有可能存在過度占用醫(yī)療服務(wù)的傾向，引發(fā)醫(yī)患合謀帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)，加重財(cái)政負(fù)擔(dān)。

神木縣「全民免費(fèi)醫(yī)療」制度讓老百姓獲得了實(shí)惠，但實(shí)施初期，受免費(fèi)醫(yī)療刺激，大量神木縣求醫(yī)者涌入醫(yī)院，造成病床極度短缺，而重病患者反而無法及時住院，已患者不愿出院，導(dǎo)致醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和效率低下問題。

考慮到我國國情，走全民免費(fèi)醫(yī)療雖然能大范圍體現(xiàn)公平，但其在效率上存在巨大的道德風(fēng)險(xiǎn)，可能會帶來財(cái)政方面無以為繼的后果。

如今，神木「全民免費(fèi)醫(yī)療」的光環(huán)已不在，其醫(yī)保報(bào)銷水平，與周圍其他縣市相比，差距越來越小。其中，醫(yī)院平均住院報(bào)銷比例在84%-85%，周圍其他縣域內(nèi)包括新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷，只比它低10%多一些，而不是之前拉開的30%-40%的差距。

「我國仍處于并將長期處于社會主義初級階段，人口眾多，發(fā)展不平衡。在財(cái)政支付能力總體有限，醫(yī)保待遇剛性，個人對醫(yī)療的需求不斷攀升的情況下，這種免費(fèi)參保的居民醫(yī)保辦法，將難以持續(xù)。」中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會保障研究中心主任、教授褚福靈曾撰文指出。

個人自付比例多少更合適？

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源始終是有限的，面對不斷增長的需求，無論是什么樣的醫(yī)保制度，必須面對的一項(xiàng)挑戰(zhàn)是要克服公眾的「道德風(fēng)險(xiǎn)」，實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源的合理使用。

在世界各國，為應(yīng)對這一問題，一般采用如下兩種辦法：一是引入一定自費(fèi)率，二是引入「守門人」制度。

在我國，基本醫(yī)保設(shè)置了兩次付費(fèi)，一次是在參保時，一次是在看病時。

第一次付費(fèi)，是為了增強(qiáng)個人健康投資意識，增加醫(yī)保籌資渠道，相應(yīng)減輕個人與國家的負(fù)擔(dān)；第二次付費(fèi)，則是為了增強(qiáng)個人費(fèi)用意識，減少醫(yī)療費(fèi)用不合理開支，節(jié)約衛(wèi)生資源，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

只不過，個人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例要適宜：個人比例過低，意味著負(fù)擔(dān)較低，可能導(dǎo)致來自需方的醫(yī)療浪費(fèi)；比例過高，意味著就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也就是所謂的「看病貴」難題。

國際普遍規(guī)律提示，衛(wèi)生總費(fèi)用中，國家、社會與個人三方籌資適宜構(gòu)成為4∶3∶3——這意味著百姓承擔(dān)適宜比例為30%，并不是全免；政府承擔(dān)的適宜比例為40%，并不是負(fù)擔(dān)所有。

新醫(yī)改方案啟動前，我國衛(wèi)生總費(fèi)用中，直接來自政府的部分約占20%，直接來自個人的部分大約占50%，其余30%來自社會支出。

醫(yī)改的目標(biāo)之一，就是降低個人直接付費(fèi)的部分，提高其他兩個來源的份額，從而有效解決「看病貴」的問題。

神木縣「免費(fèi)醫(yī)療」改革的閃光點(diǎn)，就在于加大了政府投入：神木縣財(cái)政一年需補(bǔ)貼1.5億元，人均補(bǔ)貼在400元左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新醫(yī)改方案中「到2010年人均補(bǔ)貼達(dá)到120元」的標(biāo)準(zhǔn)。

近年來，政府與社會投入在全國衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例不斷上升，個人支出不斷下降。

數(shù)據(jù)顯示，個人衛(wèi)生支出占比從2006年的50%以上降至2020年的27.7%；國家衛(wèi)生支出則從17.9%增至30.4%——個人支出已經(jīng)低于30%，政府支出離適宜比例的40%還有一段距離，社會（企業(yè)）支出負(fù)擔(dān)較重。

這種醫(yī)生，收入按患者人頭付費(fèi)

守門人制度，也是降低醫(yī)療總費(fèi)用的有效途徑。

該制度下，參保人必須在家庭醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受首診，由家庭醫(yī)生扮演「守門人」角色，將病患合理地分配到醫(yī)療體系其他部分。

在英國，如果不是急診患者，是進(jìn)不了醫(yī)院的，每個居民都有自己的全科醫(yī)生，看病必須先找全科醫(yī)生，全科醫(yī)生診斷不清或無法治療的疾病，才安排患者到醫(yī)院就診。

全科醫(yī)生起到醫(yī)療「看門人」的作用，擔(dān)負(fù)起80%的醫(yī)療服務(wù)，避免了患者不管大病小病都往醫(yī)院跑而造成的醫(yī)療浪費(fèi)。

實(shí)際上，家庭醫(yī)生「守門人」制度，一直是新醫(yī)改的一大方向，國家相繼發(fā)布了全科醫(yī)生制度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等諸多文件，希望做實(shí)家庭醫(yī)生簽約制度，緩解居民一生病就往大醫(yī)院跑的「焦慮」。

只不過，由于沒有完善的利益與考核機(jī)制，家庭醫(yī)生隊(duì)伍始終無法承擔(dān)起應(yīng)有的作用。

實(shí)際上，英國家庭醫(yī)生制度成功的關(guān)鍵在于家庭醫(yī)生實(shí)行的「按人頭付費(fèi)」制度。

其中，全科醫(yī)生的收入不與醫(yī)藥掛鉤，而是根據(jù)在他們那里簽約的人數(shù)支付報(bào)酬。所以，為了讓更多患者簽約，英國醫(yī)生把大部分精力放在疾病預(yù)防上。

例如，一個全科醫(yī)生登記的患者數(shù)是100名，每登記一個人政府給予1000英鎊的報(bào)酬，合計(jì)就是10萬英鎊。不管一年看病的人次是多少，醫(yī)生的收入都是10萬英鎊。

醫(yī)生如果想收入高一些，就必須向患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以換取好的口碑，吸引更多居民前來簽約。同時，醫(yī)生參與社區(qū)疾病預(yù)防工作，減少發(fā)病率，從而減輕自己的診斷工作量，也能提升居民的簽約數(shù)量。

而在疾病預(yù)防上每多投入一分，就可以節(jié)省數(shù)百分的醫(yī)療支出。成功的家庭醫(yī)生模式，不僅可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還能從整體上減輕醫(yī)保資金的壓力——家庭醫(yī)生不僅是居民健康的「守門人」，也是醫(yī)保資金的「守護(hù)者」。

而這也是我國的發(fā)展方向——3月15日，國家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，其中便提到：「推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按人頭付費(fèi)，完善結(jié)算辦法，加強(qiáng)績效評價，完善結(jié)余留用的激勵政策?！?/span>

如果能實(shí)現(xiàn)上述利益激勵，距離中國做實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)、真正建立「守門人」制度，想必也不遠(yuǎn)了。