秦永方之8：DRG/DIP付費(fèi)黨和政府為何要求醫(yī)院改革績效？

秦永方：《DRG/DIP病種（組）精益運(yùn)營管理實(shí)操手冊(cè)》100講

之8：DRG/DIP付費(fèi)黨和政府為何要求醫(yī)院改革績效？

秦永方：譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人兼顧問

國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確指出，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。特別強(qiáng)調(diào)，支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。伴隨著全國各地DIP付費(fèi)落地推行，倒逼醫(yī)院DIP精益運(yùn)營管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。鑒于目前DIP推行中，出現(xiàn)醫(yī)院管理者“緊張”和“焦慮”，醫(yī)務(wù)人員“恐慌”和“迷茫”的現(xiàn)狀，適逢筆者主編的《DRG/DIP病種（組）精益運(yùn)營管理實(shí)操手冊(cè)》協(xié)和出版社出版發(fā)行，結(jié)合筆者調(diào)研探索研究感悟，推出系列講座100篇，與同道分享交流。面對(duì)DRG/DIP支付方式改革實(shí)施落地，黨和政府為何要求醫(yī)院改革績效？

之8：DRG/DIP付費(fèi)黨和政府為何要求醫(yī)院改革績效？

 2020年3月5日《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）正式發(fā)布，《意見》明確指出，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。明確要求，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

1、現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式與DRG/DIP支付方式“相?！?/span>

   現(xiàn)行科室和個(gè)人績效核算方式，主要是與按照項(xiàng)目付費(fèi)相適應(yīng)，從核算公式可以看出，激勵(lì)導(dǎo)向是“多做項(xiàng)目、多收入”才能多得的粗放式“增收驅(qū)動(dòng)”發(fā)展模式。

（1）成本核算績效核算模式

臨床科室績效工資核算=（科室核算醫(yī)療收入-科室核算成本支出）×績效提取系數(shù)（@%）×關(guān)鍵KPI考核得分率

其中：科室核算醫(yī)療收入=科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入（有些協(xié)同收入也按照比例拆分或雙算）×+科室醫(yī)技檢查收入×20-35%（各家醫(yī)院不同）

科室核算成本支出=人員基本工資+社保費(fèi)用+藥品費(fèi)用+耗材費(fèi)用+設(shè)備折舊+其他費(fèi)用（水電費(fèi)級(jí)行政后勤費(fèi)用攤銷等，各家醫(yī)院成本扣除有差異）

各家醫(yī)院結(jié)合各科室情況不同，設(shè)定不同的績效提成系數(shù)；

關(guān)鍵KPI考核得分率，各家醫(yī)院結(jié)合情況不同設(shè)定指標(biāo)，隨著公立醫(yī)院績效考核的推行，各家醫(yī)院都在引入國考指標(biāo)。

主要特點(diǎn)：簡單明了，對(duì)增收驅(qū)動(dòng)效果明顯，，激勵(lì)科室關(guān)注增收，適度控制成本，只有多收入才能多得績效。明顯不足，由于醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不合理，科室學(xué)科差異，醫(yī)療設(shè)備多少差異等問題，一些公益性科室收支結(jié)余虧損績效偏低，導(dǎo)致內(nèi)部分配關(guān)系失調(diào)。

（2）醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值核算模式

臨床科室績效工資核算=（∑醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量×醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值-可控成本）×關(guān)鍵KPI考核得分率

醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量=所有醫(yī)技檢查項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際發(fā)生的數(shù)量

醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值=每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的技術(shù)難度點(diǎn)值（在實(shí)際工作中有三種方法，一種是借鑒美國RBRVS本土化點(diǎn)值、一種2012年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格點(diǎn)值、一種收入轉(zhuǎn)換）

關(guān)鍵KPI考核得分率，各家醫(yī)院結(jié)合情況不同設(shè)定指標(biāo)，隨著公立醫(yī)院績效考核的推行，各家醫(yī)院都在引入國考指標(biāo)。

主要特點(diǎn)：激勵(lì)多做項(xiàng)目才能多得績效，對(duì)可控成本扣除具有較高的敏感性，由于每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目都點(diǎn)值，不容易算清賬，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值認(rèn)同度較低，影響醫(yī)務(wù)人員積極性發(fā)揮。

2、黨和政府為何要求醫(yī)院改革績效

基于目前醫(yī)院績效核算方法，主要激勵(lì)導(dǎo)向是增收驅(qū)動(dòng)，與按照項(xiàng)目后付費(fèi)的粗放式發(fā)展模式相適宜，其弊端也非常明顯，推動(dòng)看病貴，引發(fā)醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響社會(huì)和諧穩(wěn)定的“大民生”，為此，黨中央和國務(wù)院明確要求，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）指出，建立主要體現(xiàn)崗位職責(zé)和知識(shí)價(jià)值的薪酬體系，實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)。在核定的薪酬總量內(nèi)，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配。醫(yī)院可自主設(shè)立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、勞動(dòng)特點(diǎn)和崗位價(jià)值的薪酬項(xiàng)目，充分發(fā)揮各項(xiàng)目的保障和激勵(lì)作用，更加注重發(fā)揮薪酬制度的保障功能。鼓勵(lì)對(duì)主要負(fù)責(zé)人實(shí)行年薪制。

人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委 國家醫(yī)保局 國家中醫(yī)藥局 《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號(hào)）強(qiáng)調(diào)，逐步建立主要體現(xiàn)崗位職責(zé)的薪酬體系，實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)。公立醫(yī)院要在主管部門的指導(dǎo)下按照國家有關(guān)政策制定內(nèi)部考核評(píng)價(jià)辦法，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。明確要求，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

3、DRG/DIP支付方式改革倒逼醫(yī)院內(nèi)生動(dòng)力主動(dòng)改革績效 

國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。

DRG/DIP支付方式改革，從項(xiàng)目后付費(fèi)向病組（病種）付費(fèi)轉(zhuǎn)型，是從“量效”到“質(zhì)效和價(jià)值醫(yī)療”的飛躍，是基于醫(yī)療行業(yè)資源消耗平均水平的大數(shù)據(jù)分析，引入的內(nèi)部人控制競爭原理，激勵(lì)醫(yī)院“控費(fèi)、降本、提質(zhì)、增效”，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變和三個(gè)提高”，走精細(xì)化內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展之路，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)院內(nèi)生動(dòng)力主要來自于“三大方面”：

第一，病組（病種）收入設(shè)置了天花板，醫(yī)院績效核算方式必須從激勵(lì)“多做項(xiàng)目、多收入”增收驅(qū)動(dòng)，必然轉(zhuǎn)型“控費(fèi)”轉(zhuǎn)型，否則激勵(lì)多做項(xiàng)目，超支部分醫(yī)?！安毁I單”，還要支付科室“績效”，醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)“雙虧”。

第二，激勵(lì)導(dǎo)向高技術(shù)高技術(shù)難度價(jià)值的病組（病種）傾斜，引導(dǎo)學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)能力提升，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值，獲得較好的收益。

第三，激勵(lì)降本增效，從激勵(lì)粗放式“增收”到成本管控“增效”轉(zhuǎn)型，在DRG/DIP預(yù)付費(fèi)的條件下，如何確保醫(yī)療質(zhì)量安全，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)推動(dòng)“降本”增效。