江蘇省政府辦公廳近日出臺《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》明確,2018年,各設區(qū)市按病種付費數(shù)達到150種以上,到2020年則需達到200種以上。事實上,按病種收費,南京地區(qū)醫(yī)療機構自2015年起已開始試點,至今已有38大類200多種疾病實施按病種付費。實踐證明,通過用藥、檢查和治療的“三合理”,實現(xiàn)了費用的科學利用。
南京已有38大類疾病“按病種付費”
按病種收費,即從患者入院,按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療,達到臨床療效標準后出院,整個過程中發(fā)生的診斷、治療、手術等各項費用,都一次性打包收費。醫(yī)院按此標準收費,醫(yī)?;鸷蛥⒈;颊甙匆?guī)定比例付費。醫(yī)院在治療中如果花費超過該標準,超出部分醫(yī)院自行承擔;如果沒有達到這個標準,結余部分歸醫(yī)院所有。
例如,按照江蘇規(guī)定,日間手術的乳腺良性腫物切除術按病種收費價格為2800元/例,職工醫(yī)?;颊邎箐N比例為80%,患者只需自付560元。治療費用如超過2800元,超出部分醫(yī)院自己承擔,治療費用如低于2800元,職工醫(yī)保支付比例不變,結余部分歸醫(yī)療機構留用。
“南京地區(qū)醫(yī)保收費一直以總額預算制為主,按病種收費作為補充。2015年11月,按病種收費正式推行,首批共有13類病種,2017年推出第二批共25類病種?!蹦暇┦猩绫V行囊回撠熑烁嬖V記者,38類病種主要集中在外科手術類,若依照省級分類標準,終涉及的病種應該超過200個,例如子宮肌瘤摘除這類手術,可選擇腔鏡手術也有可能進行開腹手術,手術方式不同,病種收費方式也不一樣。
縮短住院日、控制藥占比,實現(xiàn)按病種付費“平穩(wěn)有結余”
醫(yī)院如何在控制費用的情況下,做到“又好又省”?
江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)保辦公室主任丁海霞介紹,該院兩年運行下來實現(xiàn)“平穩(wěn)有結余”?!耙环矫?,通過規(guī)范管理,實現(xiàn)對病案的質(zhì)量控制;另一方面,通過合理用藥控制藥占比。”丁海霞說,由于個體差異,不少患者在治療某一疾病的過程中,若因其他并發(fā)癥等而使費用超過醫(yī)保中心核定費用的1.4倍時,則可以申請退出按病種收費,不過申請退出時需要專家團嚴格審核。
南京市中醫(yī)院醫(yī)保辦主任方潔告訴記者,2017年,肛腸類手術被納入按病種收費試點目錄。例如,單純的肛瘺手術,核定的總費用為9300元/人次,當年共有3000多患者在該院接受這一手術,有1000多人因有其他并發(fā)癥而退出。“通過控制藥占比、不斷提高技術降低患者住院日等,實現(xiàn)費用的合理利用?!狈綕嵳f,此前肛瘺手術的患者平均住院日約11天,現(xiàn)已降至9天左右。在不少醫(yī)療機構藥占比還在40%左右的高位運行時,該院肛腸科的藥占比已控制在30%左右?!巴ㄟ^技術提高不斷縮短患者的住院日,不僅節(jié)約了患者費用和醫(yī)?;?,也提高了醫(yī)院床位的有效利用率,可謂實現(xiàn)了‘多贏’?!?/p>
規(guī)避過程用藥和檢查,但須謹防對高耗費病人的推諉
一位業(yè)內(nèi)人士表示,按病種收費主要是鼓勵“三合理”,即合理檢查、合理用藥和合理治療。不斷擴容按病種收費目錄是“大勢所趨”。不過他認為,“未來三級醫(yī)院應主攻疑難危重,基層解決常見病。而目前同一種疾病在二、三級醫(yī)院核定的費用標準不一樣,例如膽囊結石手術,給大醫(yī)院核定的是1.2萬元,給二級醫(yī)院可能只有8000元,這相當于鼓勵大醫(yī)院做這類手術,不利于常見病的基層分流。接下來還應完善這一收費的頂層設計?!?/p>
江蘇省衛(wèi)生法學會副會長胡曉翔表示,按病種收費旨在提高基金使用效率,希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動控費,規(guī)避過度用藥和過度檢查現(xiàn)象,以實現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。這對監(jiān)管提出了新的要求,不僅要防止過分克減應得的服務內(nèi)容,防止不達標而出院然后再住院等新的倫理風險,更要防止對高耗費病人的推諉。