詳解北京“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案

 《北京市“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》近日發(fā)布，共確定6方面23項重點任務(wù)，主要從完善制度建設(shè)、優(yōu)化資源配置、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、改革支付方式、推進智慧醫(yī)療、改變就醫(yī)格局、加強綜合監(jiān)管、促進醫(yī)改協(xié)同八個角度切入。
《實施方案》提出，到2020年，按病種分組付費方式覆蓋全部病組，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用20%左右，每萬名居民擁有3名以上全科醫(yī)生，人均預(yù)期壽命達(dá)82.4周歲。
為達(dá)到上述目標(biāo)，《實施方案》提出，北京將在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項制度建設(shè)上取得新突破，同時統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革。
1 焦點

逐步提高基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診掛號比例

北京市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，為優(yōu)化就醫(yī)格局，北京將逐步提高二三級醫(yī)院預(yù)約掛號比例和基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診掛號比例，專家號優(yōu)先提供給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診病人實名制預(yù)約。
同時，北京將推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并研究制定政策鼓勵醫(yī)?；颊邔⑵渥鳛槎c醫(yī)療機構(gòu)，加快建立“金字塔”形的分級診療體系。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將作為北京推進分級診療制度建設(shè)的重要抓手，在簽約服務(wù)內(nèi)容、激勵機制等方面實現(xiàn)突破?！秾嵤┓桨浮诽岢觯晟萍裔t(yī)收入分配機制，開展慢性病按人頭付費試點；探索以人群健康指標(biāo)為考核標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)家醫(yī)關(guān)注居民健康。
北京還將推動部分一二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，到2020年，實現(xiàn)每千名常住人口擁有0.5張康復(fù)護理床位。
診療手術(shù)適當(dāng)提價 耗材降價

醫(yī)療服務(wù)價格分類管理將繼續(xù)推進?！秾嵤┓桨浮诽岢觯本⒅鸩娇s小政府定價范圍，基本醫(yī)療服務(wù)價格由政府主導(dǎo)，非基本醫(yī)療服務(wù)價格由市場決定。
在今年4月實施醫(yī)藥分開改革的基礎(chǔ)上，北京市醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)將進一步調(diào)整。《實施方案》提出，適時提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、檢驗項目價格以及藥品、耗材價格和費用。
相應(yīng)地，北京即將制定的公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作方案，將著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。同時，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
在藥品耗材采購制度改革方面，《實施方案》提出，實施藥品購銷“兩票制”，落實分類采購，鼓勵集中帶量采購，降低采購成本，為醫(yī)保付費與醫(yī)療服務(wù)價格改革騰出空間。
針對藥品耗材占比較高、過度檢查等問題，《實施方案》還提出，建立完善公立醫(yī)院費用控制監(jiān)測和考核問責(zé)機制，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長。
按病種分組付費覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)
北京市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，十三五期間，北京還將完善醫(yī)保信息系統(tǒng)和社保卡系統(tǒng)改造，與其他省區(qū)市統(tǒng)籌地區(qū)進行聯(lián)調(diào)測試，更好地為符合規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算提供支撐。
同時，京津冀地區(qū)社保轉(zhuǎn)移接續(xù)信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程將得到完善優(yōu)化，推動三地保險信息互聯(lián)共享和醫(yī)保定點互認(rèn)。
醫(yī)保支付方式改革將繼續(xù)深化。
《實施方案》提出，2017年，北京將在全市三級綜合醫(yī)院推行住院按病種分組付費工作，并向二級醫(yī)院推廣；對于精神障礙等需長期住院治療且日均費用相對穩(wěn)定的疾病，探索按床日付費；研究實行門診按人頭付費，引導(dǎo)慢性病參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。到2020年，上述改革將覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。 北京還將探索建立政策性長期護理保險制度，預(yù)計到2020年形成制度框架。
針對醫(yī)療行業(yè)專業(yè)技術(shù)性強、部分服務(wù)不易保存客觀證據(jù)、難以準(zhǔn)確計量的特點，《實施方案》提出，探索醫(yī)療行業(yè)服務(wù)留痕。
此外，還將加快推動醫(yī)療行業(yè)信用體系建設(shè)，健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為和醫(yī)護人員不良執(zhí)業(yè)行為積分制度，建立執(zhí)業(yè)行為與醫(yī)師信用評價掛鉤機制。
2 釋疑

按病種分組付費杜絕過度服務(wù)
針對《實施方案》中一些受關(guān)注的問題，新京報記者采訪了市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人。
今年4月，北京啟動醫(yī)藥綜合分開改革，并取得明顯成效?！秾嵤┓桨浮诽岢觯瑘猿秩t(yī)聯(lián)動，同步改革醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式、藥品耗材采購機制，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)。未來這項工作將如何推進？
市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人：醫(yī)藥分開改革是一場深刻的利益調(diào)整，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。
下一階段，北京市將繼續(xù)通過同步聯(lián)動改革，擠出價格水分，終實現(xiàn)騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)。改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策，實施藥品購銷“兩票制”，進一步規(guī)范藥品全流程管理，在全面取消藥品加成的基礎(chǔ)上，進一步取消醫(yī)用耗材加成，落實分類采購，鼓勵集中帶量采購，降低采購成本，為醫(yī)保付費與醫(yī)療服務(wù)價格改革騰出空間。
同時，完善公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制，釋放改革紅利。
方案提出“控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長”，“不合理增長”有哪些表現(xiàn)？將如何控制“不合理增長”？

市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人：隨著改革的推進，北京市醫(yī)藥費用上漲幅度得到一定控制，但總體上看，藥品、耗材占比仍然較高，不合理就醫(yī)等問題依然存在，分級診療秩序還未有序建立，醫(yī)藥領(lǐng)域的浪費仍需加強治理。
實施方案提出，一是要實施全民健康促進和健康管理，努力實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，讓大家不得病、少得病、晚得?。欢且獙嵤┞?lián)合采購和帶量采購，擠出價格水分，降低藥品耗材虛高價格，合理提升醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值；三是推進醫(yī)保支付方式改革，加強臨床路徑管理，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控制度，加強處方點評，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。
方案提出，今年在全市三級醫(yī)院推行住院按病種分組付費，探索按床日付費，研究實行門診按人頭付費。實行這些新的付費方式有什么作用？

市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人：按疾病診斷分組（DRGs），是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。
按病種分組（DRGs）付費，是對各DRGs病組制定打包支付標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)院方進行付費的管理機制。2010年底，北京推出了基本覆蓋全病種的按病種分組付費（BJ-DRGs），之后在6家定點醫(yī)療機構(gòu)試行了108組的DRGs付費。
按病種分組付費具有規(guī)范臨床行為、優(yōu)化資源利用、杜絕過度服務(wù)等優(yōu)點，能夠有效控制醫(yī)藥費用不合理的增長。
下一階段，北京市將進一步推進住院以按病種付費為主的改革工作，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理治療。
“醫(yī)療行業(yè)服務(wù)留痕”是什么監(jiān)管措施？將對患者產(chǎn)生什么影響？

市醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人：醫(yī)療服務(wù)留痕工作是指針對部分醫(yī)療服務(wù)項目專業(yè)技術(shù)性強、不易留下客觀證據(jù)、難以準(zhǔn)確計量的特點，對醫(yī)療機構(gòu)明碼標(biāo)價規(guī)范進行補充完善。
先深入有代表性的綜合、專科、社區(qū)等醫(yī)院進行調(diào)研，從科室臨床診療路徑入手，廣泛征求醫(yī)護人員意見，在此基礎(chǔ)上對北京市現(xiàn)有5000余項醫(yī)療服務(wù)項目進行了梳理，總結(jié)歸納出需要留痕的醫(yī)療服務(wù)項目。
針對上述醫(yī)療服務(wù)項目，提出在盡量不增加醫(yī)護人員工作量的前提下，由各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身特色，采取借道留痕的方式，利用現(xiàn)有載體（如知情同意書、手術(shù)記錄等），完善規(guī)范服務(wù)記錄，并采取簽字、掃碼槍等方法讓患者對接受的質(zhì)價相符的醫(yī)療服務(wù)進行確認(rèn)，從而充分保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，也便于管理部門必要時對醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查取證。
《北京市“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》共確定6方面23項重點任務(wù)。 到2017年底，家庭醫(yī)生重點人群簽約服務(wù)覆蓋率力爭達(dá)到90%以上；按病種分組付費的病組數(shù)達(dá)到300組以上；公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。
到2020年，按病種分組付費方式將覆蓋全部病組，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重保持在20%左右，每萬名居民擁有3名以上全科醫(yī)生，人均預(yù)期壽命達(dá)82.4周歲。
3 措施

15家公立醫(yī)院將轉(zhuǎn)型康復(fù)機構(gòu)

《北京市“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》中提到，北京將推動部分一二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，到2020年，實現(xiàn)每千名常住人口擁有0.5張康復(fù)護理床位。
昨日記者從北京市衛(wèi)計委獲悉，到明年，北京將有15家公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)機構(gòu)，未來，北京16個區(qū)的市民都可以享受到康復(fù)服務(wù)。
已推動12家公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型

記者曾獲悉，天壇醫(yī)院神經(jīng)科每年出院1.7萬-1.8萬人，40%-50%需要康復(fù)。而隨著醫(yī)療技術(shù)的逐步提高和社會老齡化不斷加劇，社會康復(fù)的需求也不斷增大。市屬三級醫(yī)院急需為手術(shù)后需要康復(fù)的患者提供“出口”，提高市屬醫(yī)院的病床使用效率。
從去年開始，北京推動部分公立醫(yī)療機構(gòu)向康復(fù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型，這些醫(yī)院將利用三年時間，在康復(fù)床位數(shù)、科室設(shè)置、人員配備等各方面達(dá)到二級康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)康復(fù)患者診療、轉(zhuǎn)診等延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。從2016年至今，北京市已經(jīng)相繼推動12家公立醫(yī)院著手向康復(fù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型。
首批轉(zhuǎn)型的展覽路醫(yī)院是西城區(qū)一家公立二級醫(yī)院，目前有床位185張。院長王雪松介紹，從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，不僅為轄區(qū)帶來了康復(fù)醫(yī)療資源，也為二級醫(yī)院找到了新的出路?！搬t(yī)院位于西直門地區(qū)，周邊醫(yī)療資源豐富，有近十家三級醫(yī)院，其中與北京大學(xué)人民醫(yī)院相距僅400米。與這些醫(yī)院比，二級醫(yī)院在綜合醫(yī)療服務(wù)上毫無競爭優(yōu)勢?！彼f，形成康復(fù)品牌，有利于醫(yī)院突破發(fā)展瓶頸。
明年，北京市東城區(qū)人民醫(yī)院、北京市密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京市延慶區(qū)永寧鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也將開始轉(zhuǎn)型。
康復(fù)醫(yī)療資源要多少才夠用？
去年，市衛(wèi)計委等九部門共同印發(fā)的《關(guān)于加強北京市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，到2020年，實現(xiàn)每千名常住人口0.5張康復(fù)護理床位，每張康復(fù)床位至少配備醫(yī)師0.15名、康復(fù)治療師0.3名和護士0.3名。
市衛(wèi)計委老年與婦幼健康服務(wù)處處長郗淑艷透露，目前的數(shù)據(jù)尚未計入新增康復(fù)醫(yī)療資源，據(jù)不完全統(tǒng)計，北京有康復(fù)床位約4000張，缺口在千張左右。而按照相關(guān)要求，陸續(xù)轉(zhuǎn)型的公立醫(yī)院，各自床位數(shù)在百張左右。經(jīng)過幾年時間的建設(shè)，新增床位能夠滿足需求。未來，將實現(xiàn)16區(qū)均有康復(fù)醫(yī)療資源覆蓋。
她坦言，相比硬件設(shè)施，較為棘手的是康復(fù)人才隊伍的培養(yǎng)。
為此，市衛(wèi)計委初步建立了規(guī)范的康復(fù)治療師培養(yǎng)和管理機制，將中日友好醫(yī)院、宣武醫(yī)院、北京康復(fù)醫(yī)院等25家三級醫(yī)院設(shè)立為北京市康復(fù)治療專業(yè)人員培訓(xùn)醫(yī)院。同時組織開展轉(zhuǎn)型機構(gòu)康復(fù)治療師培訓(xùn)。
今年起，北京市衛(wèi)計委開展了康復(fù)治療師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，對首批60余名學(xué)員進行理論與實踐培訓(xùn)，合格者頒發(fā)北京市康復(fù)治療技術(shù)培訓(xùn)合格證書，同時頒發(fā)市衛(wèi)生計生委《康復(fù)治療師崗位培訓(xùn)合格證》。(內(nèi)容有所刪減)