骨關(guān)節(jié)炎的治療原則和康復(fù)管理趨向

 骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種影響眾多患者的慢性疾病，據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科流行病學(xué)統(tǒng)計，中國人大于65歲的人群中，其整體發(fā)率約8．1%，給廣大患者造成痛苦及嚴重的經(jīng)濟負擔，甚至與全因死亡率相關(guān)。而在世界范圍內(nèi)，隨著人口老齡化進程，到2020年OA將成為第四大致殘性疾病。
骨關(guān)節(jié)炎的生理、病理、影像學(xué)退變進程及其診斷分期前文已闡述。依據(jù)國際骨關(guān)節(jié)炎會議(OARSI)、美國風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟目前使用的OA治療指南，均以非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療3個方面為基本內(nèi)容，更強調(diào)非藥物干預(yù)/物理干預(yù)和康復(fù)醫(yī)學(xué)方法，同時應(yīng)遵循個體化原則。由于近年來隨著細胞因子的研究深入，生物治療也越來越多應(yīng)用于OA的治療。因此本文主要從非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療及生物治療方法闡述OA的治療原則，同時也詳細闡述康復(fù)管理在OA中的應(yīng)用及其趨勢。
治療

(一)非藥物治療
非藥物治療在OA的治療中有很重要的作用。包括患者教育、運動、生活指導(dǎo)及物理治療等。
健康教育。國內(nèi)外研究均指出，應(yīng)該對骨關(guān)節(jié)炎患者進行健康宣教，主要目的是對患者進行骨關(guān)節(jié)炎的病因、預(yù)防與治療相關(guān)知識的教育，調(diào)整和改變生活方式，保護關(guān)節(jié)；同時減少加重關(guān)節(jié)負擔不合理的運動，避免長時間爬樓梯、爬山；在文體活動及日常生活、工作中注意保護關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)損傷。由于疼痛的嚴重性與個人控制疼痛的能力及對疼痛的心理反應(yīng)有關(guān)，因此，教育是OA疼痛管理的起初階段。
減輕體質(zhì)量。Yusuf等系統(tǒng)回顧揭示了身體質(zhì)量指數(shù)和體質(zhì)量與手OA之間的聯(lián)系。基于me[x]ta回歸分析發(fā)現(xiàn)，殘疾會因患者體質(zhì)量減輕超過5.1%得以明顯改善。OARSI強烈減輕體質(zhì)量，因為減輕體質(zhì)量是KOA患者減輕疼痛和減少殘疾的1a級證據(jù)。因此體質(zhì)量減輕是有效的非藥物干預(yù)OA措施，包括脂肪和熱量的限制，增加的身體活動和一項拓展的體質(zhì)量維持項目。
運動及物理治療。詳見下文的康復(fù)管理。
(二)藥物治療

對早期癥狀輕微的OA患者，應(yīng)不用藥或慎用藥，也可在局部使用一些外用藥，以達到止痛目的；對病情嚴重者需進行藥物治療，藥物治療分為快作用的緩解癥狀藥、慢作用緩解癥狀藥和軟骨保護劑。現(xiàn)介紹如下:

快作用的緩解癥狀藥。①對乙酰氨基酚，引起OA患者疼痛的原因很多，實際上大部分原因不是炎癥，或者只是輕度的炎癥，因此，大多數(shù)情況下可用鎮(zhèn)痛劑治療。②非甾體抗炎藥(NSAIDS)治療OA的機制是抗炎和止痛作用，是常用的一類控制OA癥狀的藥物。有胃腸道危險因素者應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，而關(guān)節(jié)炎疼痛明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的NSAIDS。③阿片類藥物:對于急性疼痛發(fā)作的患者，當對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可考慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好而成癮性小。④透明質(zhì)酸鈉(HA)是人體的一種大分子糖胺多糖，在滑膜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑液中含量較高。因此注射HA可提高滑液質(zhì)量，保護軟骨，減輕疼痛敏感性，重建OA關(guān)節(jié)內(nèi)已被打亂的平衡系統(tǒng)。
骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護劑。此類藥物一般起效較慢．需治療數(shù)周才見效．故稱骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥。具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既町抗炎、止痛，又可保護關(guān)節(jié)軟骨，有延緩OA發(fā)展的作用。常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等。①氨基葡萄糖是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分，可改善關(guān)節(jié)軟骨的代謝，提高關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力，保護損傷的關(guān)節(jié)軟骨，同時緩解OA的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩OA的病理過程和疾病進程。因而兼具癥狀調(diào)控和結(jié)構(gòu)調(diào)控效應(yīng)。②硫酸軟骨素通過競爭性抑制降解酶的活性，減少軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液成分的破壞；通過減少纖維蛋白血栓的形成。改善滑膜和軟骨下骨的血液循環(huán)。能有效減輕OA的癥狀，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。③雙醋瑞困是白介素-1抑制劑，可抑制軟骨降解、促進軟骨合成并抑制滑膜炎癥。它不僅能有效地改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀．減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，且具有后續(xù)效應(yīng)。
(三)手術(shù)治療

對于嚴重的OA患者，內(nèi)科保守治療無效，而日?；顒邮芟迺r，則需要行手術(shù)治療。
關(guān)節(jié)鏡治療。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾患的診斷和治療已經(jīng)非常廣泛。在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理術(shù)和軟骨成形術(shù)，可以去除炎性介質(zhì)、變形軟骨以及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，調(diào)整關(guān)節(jié)液的滲透壓和酸堿度，改善內(nèi)環(huán)境，使滑膜代謝恢復(fù)。然而，Kirkley等通過臨床隨機研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)相比于藥物及物理治療，并沒有給膝OA患者帶來更多的獲益。而同時來自于Cochrane系統(tǒng)評價的一篇文章也發(fā)現(xiàn)無論從短期還是長期來說，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)組相對安慰組并沒有給患者帶來更大的獲益。因此，對于晚期OA患者不建議行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。
截骨術(shù)。截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛。常見的是脛骨高位截骨術(shù)、股骨遠端截骨術(shù)及腓骨高位截骨術(shù)。盡管文獻報道截骨術(shù)能改善患者的關(guān)節(jié)疼痛及功能，然而這些文獻均沒有嚴格的隨機對照，因此有待進一步的隨訪與研究。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。OA的晚期和有效的治療方法是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，在緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面具有顯著效果。但由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)存在一定的近期和遠期并發(fā)癥，如部件的松動和磨損、骨溶解，這些并發(fā)癥目前還不能完全解決。因此，嚴格掌握關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征顯得十分重要。
(四)生物治療

OA的生物治療包括細胞因子治療、干細胞治療、基因治療等，然而這些治療手段大部分仍處于實驗室研究階段，而目前應(yīng)用于臨床研究治療的為富含血小板血漿及間充質(zhì)干細胞。
康復(fù)管理

康復(fù)醫(yī)學(xué)和理療又稱為功能醫(yī)學(xué)，康復(fù)干預(yù)是針對特定的損害和活動受限，通過自我管理和各種康復(fù)手段減輕患者疼痛，減緩功能障礙，幫助患者恢復(fù)獨立性并促進健康生活，從而重返社會。由于康復(fù)理療方法因個人身體功能、結(jié)構(gòu)及心理等因素而異，所以在開展康復(fù)治療以前，必須進行個體化的康復(fù)評定，進而決定合適的干預(yù)手段。
(一)康復(fù)評定

國際功能、殘疾和健康分類(ICF)是一種全面的覆蓋面廣的評分量表，可用于評定個體或人群中關(guān)節(jié)炎的影響。在對膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)或者髖骨關(guān)節(jié)炎(HOA)不同患者人群的研究中，ICF評分集的測量潛能已經(jīng)被評估，并且，其效度已經(jīng)被研究的人群所支持。
(二)運動療法

肌力鍛煉。骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)該進行肌力訓(xùn)練:目的是增強肌力，防止廢用性肌萎縮，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Ross等研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌肌力減弱是功能受限和殘疾重要的指征，進一步研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌肌力減弱似乎先于KOA的發(fā)展并且可能是KOA的一項指征。何本祥等探討股四頭肌等長收縮練習(xí)治療KOA的臨床療效研究證明，股四頭肌等長收縮練習(xí)具有明顯的緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及股四頭肌肌力的作用。
關(guān)節(jié)活動度鍛煉。適當?shù)年P(guān)節(jié)活動可以改善血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝，維持正常關(guān)節(jié)活動范圍。Jansen等系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，體力訓(xùn)練結(jié)合鍛煉方法(如有效范圍的動作鍛煉、力量訓(xùn)練和有氧活動)比單獨的力量訓(xùn)練或鍛煉方法的影響效力更大。在一篇系統(tǒng)性回顧研究中，Kristensen等發(fā)現(xiàn)鍛煉的金標準是以地面為基礎(chǔ)的治療性鍛煉，如關(guān)節(jié)活動度鍛煉、拉伸訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈肌或伸肌的肌肉增強項目及有氧鍛煉。
平衡、本體感覺訓(xùn)練和有氧鍛煉。對于KOA患者，有氧和強化鍛煉是1A級證據(jù)［20］。Silva等系統(tǒng)回顧研究認為，有氧運動、強化訓(xùn)練、水中運動、全身振動鍛煉、平衡鍛煉和太極拳能提高女性KOA患者的平衡。并且另一項系統(tǒng)回顧認為本體感覺鍛煉能潛在地減輕KOA患者疼痛和改善其功能。
基于水的鍛煉。在康復(fù)醫(yī)學(xué)鍛煉中，水中運動也被頻繁使用。Verhagen等揭示水中運動有利于減輕疼痛和減少殘疾。一項Cochrane綜述說明從短期看來，基于水的鍛煉有對功能和生活質(zhì)量小到中度的影響，有對KOA和HOA的疼痛更小的作用。因此水中步行訓(xùn)練及游泳被認為可以減輕體重對于關(guān)節(jié)的負荷，有利于肌肉的鍛煉，同時也是一項極好的有氧運動，可以增強體質(zhì)。
(三)物理因子治療

可選擇的物理因子療法包括高頻電療(短波、超短波)、冷療、蠟療、局部溫水浴激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(TENS)、中頻電療、超聲波等治療。
(四)矯形器和輔具

選擇和使用合適的矯形器、助行器、拐杖或手杖等，可以起到調(diào)整關(guān)節(jié)力線及負載，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕受累關(guān)節(jié)負重等作用。對KOA患者而言，1A級證據(jù)認為可以佩戴護膝保護膝關(guān)節(jié)；同時1A級證據(jù)認為，矯形器適用于HOA及KOA患者步行時下肢負重引起的疼痛或肌肉無力、負重困難者。
總之，骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見、多發(fā)關(guān)節(jié)病，嚴重影響患者生命質(zhì)量。對于OA患者應(yīng)早期、積極、合理化治療，以改善患者的生活質(zhì)量，減少致殘率。