陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥與血栓發(fā)生的研究進(jìn)展 A

摘要：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥( PNH)是一種克隆性造血干細(xì)胞功能紊亂所致罕見性骨髓功能衰竭性疾病，以血管內(nèi)溶血性貧血，全血細(xì)胞減少和血栓為表現(xiàn)。PNH雖是良性疾病，但其并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存時間，其中常見嚴(yán)重并發(fā)癥是血栓。 關(guān)鍵詞：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：血栓 Advance m research of thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Abstract: Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria ( PNH) is a clonal hematopoietic stem cell disease characterized by intravascular hemolytic anemia, pancytopenia and thrombosis.
Although PNH is an non-malignant disease, its complications have very negative impacts on patient's quality of life. The most common serious complication is thrombosis formation.
Key words: paroxysmal nocturnal haemoglobinuria; thrombosis
1 PNH血栓流行病學(xué) 與普通人群相比，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥( paroxysmal nocturnal haemoglobinuria, PNH)血栓發(fā)生率為10. 61/100患者年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的血栓發(fā)生率（0. 75~2.69/1000患者年）[1-2]。PNH血栓高發(fā)，是導(dǎo)致PNH患者死亡的主要原因。在已知PNH死因中，血栓所占比例約為40%~67%，是患者預(yù)后不良的獨立危險因素（RR～5~15.4）。既往研究發(fā)現(xiàn)西方血栓發(fā)生率(19.3%)遠(yuǎn)高于東方(6.2%)(P

2血栓危險因素 歐美PNH血栓發(fā)生率要顯著高于亞洲人群，可能與某些基因突變頻率和PNH克隆差異有關(guān)；但該種族差異可能增加患血栓風(fēng)險的理論似乎不是很準(zhǔn)確；因有研究表明，PNH血栓與遺傳性血栓形成傾向并無關(guān)聯(lián)；且亞洲PNH血栓發(fā)生率也有增長趨勢[4]。此外，雖然PNH血栓和較大PNH克隆之間有著密切關(guān)系，但克隆< lO%的患者與正常人相比，血栓發(fā)生率仍是顯著增高；并且，有研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)中血小板微粒與PNH克隆水平并無關(guān)系[8]。這也說明可能還存在尚未認(rèn)識到的血栓發(fā)生的決定因素。

3 PNH血栓發(fā)生機(jī)制 PNH血栓發(fā)生相關(guān)機(jī)制有多種：補體介導(dǎo)溶血、一氧化氮( NO)生物利用度下降、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板活化、纖溶酶原系統(tǒng)及炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)因子異常等都可能導(dǎo)致血栓發(fā)生，但終是哪種機(jī)制目前仍不清楚，也可能是多因素綜合的結(jié)果[6]。

3.1溶血相關(guān)機(jī)制
溶血致大量游離血紅蛋白釋放及NO損耗，而游離血紅蛋白釋放和NO損耗又被視為血小板活化
聚集的始動因素血紅蛋白在補體介導(dǎo)溶血時釋放并對金屬蛋白酶ADAMTS13產(chǎn)生抑制作用；其分解釋放毒性鐵可產(chǎn)生自由基，催化膜脂類物質(zhì)發(fā)生氧化反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞；溶血使機(jī)體處于相對缺氧狀態(tài)，網(wǎng)織紅細(xì)胞過度生成、細(xì)胞表面黏附分子（ICAM-1）及血管內(nèi)皮生長因子（VCAM-1）表達(dá)增多。因金屬蛋白酶AD-AMTS13可抑制血小板血栓形成[9]，內(nèi)皮細(xì)胞受損是易發(fā)血栓因素之一，再加各種黏附分子增多等多種因素導(dǎo)致細(xì)胞間發(fā)生黏附作用，故而增加血栓發(fā)生風(fēng)險m=新研究發(fā)現(xiàn)，血漿游離血紅蛋白可通過結(jié)合血小板表面GP- lba直接活化血小板，低濃度游離血紅蛋白能增加信號傳導(dǎo)蛋白Lvn/PI3 K/Akt/ERK磷酸化而促進(jìn)血小板聚集，高濃度游離血紅蛋白則能夠活化促凋亡蛋白Bak/Bax/CytC/Cas-9/Cas-3而增加血小板血栓形成[8]。 氧合血紅蛋白與NO結(jié)合迅速且不可逆，血管內(nèi)溶血釋放游離血紅蛋白損耗大量NO。NO易與可溶性鳥苷酸環(huán)化酶結(jié)合增加細(xì)胞內(nèi)cGMP含量，后者可活化cGMP依賴激酶而減少平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度從而舒張血管，增加局部血流，減少血小板在內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附和促凝蛋白分泌而發(fā)揮抗凝作用。NO損耗可活化血小板并增加可溶性P一選擇素表達(dá)水平，而P一選擇素又可增加補體系統(tǒng)活化加重溶血而形成惡性循環(huán)[8]。另有研究證實，N0可調(diào)節(jié)FXIII功能，NO損耗會增加纖維蛋白分解產(chǎn)物及凝血抗凝血復(fù)合物含量，降低血凝塊降解性，導(dǎo)致明顯的纖維蛋白沉積和血栓形成[11]。因PNH患者長期慢性溶血導(dǎo)致NO持續(xù)低水平狀態(tài)，故而易發(fā)血栓。

3.2非溶血相關(guān)機(jī)制
3.2.1凝血途徑相關(guān)機(jī)制：凝血途徑包括內(nèi)源性和外源性兩條凝血途徑。因PNH是因體內(nèi)持續(xù)低水平補體活化導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板活化，進(jìn)而同時激活兩條凝血途徑進(jìn)而增加血栓形成。

3.2.1.1 內(nèi)皮細(xì)胞受損傷：任一血栓事件發(fā)生都存在內(nèi)皮細(xì)胞受損。同樣，PNH患者體內(nèi)慢性溶血狀態(tài)致游離血紅蛋白毒性作用能夠持續(xù)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，通過增加內(nèi)皮細(xì)胞分泌囊泡及組織因子、血管性血友病因子( vWF)和可溶性VCAM-1而促進(jìn)炎性反應(yīng)和凝血過程發(fā)生，故而增加了PNH血栓的風(fēng)險[12]。

3.2.1.2血小板活化和組織因子增多：血小板活化機(jī)制很多，也是PNH高發(fā)血栓的首要原因。CD55和CD59是血小板表面標(biāo)志分子。CD55陰性（CD55 -）血小板可通過a顆粒釋放的H因子進(jìn)行活化；CD59陰性（CD59 -）血小板受補體攻擊而發(fā)生活化，CD59 -血小板受攻擊時，膜攻擊復(fù)合物C5b-9在其表面沉積，致其形態(tài)改變并產(chǎn)生大量囊泡狀結(jié)構(gòu)[14]。體外證實，該類囊泡表面攜帶組織因子；而組織因子是激活凝血途徑的重要物質(zhì)。在正常情況下不與循環(huán)血液接觸，當(dāng)囊泡攜帶組織因子進(jìn)入循環(huán)后，產(chǎn)生較強(qiáng)的促凝作用。此外，囊泡中磷酯酰絲氨酸外化能提供與凝血酶原結(jié)合的位點。因此，CD59 -血小板可使凝血酶生成、凝血酶致聚集敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而增加動靜脈血栓風(fēng)險[13]。此外，活化血小板也能通過釋放中性粒絲氨酸激酶和核小體與中性粒細(xì)胞發(fā)生作用，協(xié)同活化FX，后激活外源性凝血途徑而促進(jìn)凝血過程[14-15。

3.2.2抗凝血途徑相關(guān)機(jī)制：因PNH是GPI錨合成缺陷所致，這也導(dǎo)致與GPI相連的很多錨連蛋白的缺失（包括多種抗凝成分），從而導(dǎo)致PNH患者易發(fā)血栓。 肝素是主要由肝臟合成的黏多糖硫酸脂，能增強(qiáng)抗凝血酶作用，且能調(diào)節(jié)抗凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞間結(jié)合。組織因子途徑抑制物( TFPI)是主要由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的強(qiáng)效生理性抗凝劑，通過抑制FXa和TF-FVIIa復(fù)合物而抑制凝血過程。蛋白酶3與CD177( NBl)結(jié)合表達(dá)于細(xì)胞表面，通過裂解凝血酶受體減少凝血酶介導(dǎo)的血小板活化進(jìn)而抑制血栓形成。細(xì)胞表面尿激酶型纖溶酶原激活物受體( u-PAR；CD87)可與尿激酶結(jié)合，并將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶從而促使血凝塊溶解。以上物質(zhì)均屬GPI錨連蛋白，當(dāng)GPI錨缺乏時上述物質(zhì)減少便造成PNH患者高凝狀態(tài)[6]。 蛋白C和S能與補體蛋白C4b結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用，在PNH患者因組織因子(TF)表達(dá)量增多、血栓形成或肝功損傷，導(dǎo)致蛋白C和S慢性消耗，因而促進(jìn)或加重血栓形成[16]。

3.2.3 補體活化與炎性反應(yīng)：補體活化在血管炎性反應(yīng)和血栓發(fā)生過程中均起著重要作用。補體活化產(chǎn)物C5a通過調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)因子而促進(jìn)凝血酶形成和內(nèi)皮細(xì)胞活化，進(jìn)而促進(jìn)炎性反應(yīng)和凝血過程；活化內(nèi)皮產(chǎn)生微粒又可使炎性反應(yīng)因子得到擴(kuò)散。

此外，C5a可與白細(xì)胞上相應(yīng)受體結(jié)合，使其表面組織因子和纖溶酶原活化抑制劑表達(dá)量增高而易發(fā)血栓。PNH患者在感染時易發(fā)血栓，一方面可能是感染使溶血加重；另一方面因侵入機(jī)體的病原體被抗原提呈細(xì)胞識別，導(dǎo)致炎性反應(yīng)因子及組織因子水平增高等；此外，病原體也可刺激補體活化，使C5a水平增高進(jìn)一步促進(jìn)血栓發(fā)生[17]。

有人對PNH患者進(jìn)行血栓相關(guān)基因檢測但目前并未發(fā)現(xiàn)與PNH易發(fā)血栓明確相關(guān)的分子遺傳學(xué)異常。因此，目前多數(shù)認(rèn)為PNH血栓與遺傳因素相關(guān)性不大。此外，有研究發(fā)現(xiàn)PNH血栓患者比再生障礙性貧血( aplastic anemia，AA)患者或普血栓患者抗磷脂抗體含量高；推測，抗磷脂抗體致補體活化及中性粒細(xì)胞C5a受體介導(dǎo)下游信號增加組織因子水平而增加血栓發(fā)生。另外，妊娠狀態(tài)會增加血栓發(fā)生危險而具有較高產(chǎn)婦死亡率，故臨床常不建議PNH育齡女性患者妊娠[18]。