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堅(jiān)實(shí)的肩膀需要呵護(hù):肩袖損傷的診療

文章來(lái)源:發(fā)布日期:2016-08-27瀏覽次數(shù):331

       肩袖損傷是中老年常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾患,其發(fā)病率約占肩關(guān)節(jié)疾患的 17%~41%。其主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙。
       解剖

       肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方,由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成,附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣,其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連,外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端,可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi),使關(guān)節(jié)穩(wěn)定,協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展,且有旋轉(zhuǎn)功能。

       圖 1 來(lái)源于奈特簡(jiǎn)明骨科學(xué)圖譜

       病因

       肩袖損傷的病因概括起來(lái)有退變學(xué)說(shuō)和撞擊學(xué)說(shuō)。
       撞擊學(xué)說(shuō):由 Neer 于 1972 年提出,他認(rèn)為 95% 的肩袖撕裂是由于肩峰下撞擊所致,因?yàn)榧缧浼‰煳挥卩辜绻碗殴谴蠼Y(jié)節(jié)之間,當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí),肩袖肌腱很易受到喙肩弓的碰撞而發(fā)生充血、水腫、變性甚至斷裂 [1]。
       退變學(xué)說(shuō):則認(rèn)為岡上肌血管減少區(qū)隨年齡增長(zhǎng)退變?cè)黾?,出現(xiàn)肌纖維組織壞死斷裂,遇輕微外傷即可出現(xiàn)明顯損傷,是為退變外傷 [2]。
       現(xiàn)在多認(rèn)為由撞擊和退變兩種因素共同作用。肩袖損傷依破裂程度可分為完全性斷裂和不完全性斷裂兩類。
                         

       圖 2 來(lái)源于百度圖片 臨床表現(xiàn)

       肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙是肩袖損傷的主要癥狀,疼痛初期呈間歇性,在勞作后及夜間患側(cè)臥位癥狀加重,休息后減輕。肩關(guān)節(jié)功能障礙,活動(dòng)受限,上舉外展無(wú)力或不能外展。
       查體可發(fā)現(xiàn)岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮,肩峰前下方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛。肩袖裂口經(jīng)過(guò)肩峰下時(shí)可發(fā)生彈響,尤其完全破裂者更為明顯。疼痛弧征陽(yáng)性,患臂外展上舉 60°~120°范圍疼痛加重。完全破裂者,可以摸到破裂的裂隙。
       影像學(xué)特點(diǎn)
       X 線檢查對(duì)診斷無(wú)特異性,但有助于鑒別和排除肩關(guān)節(jié)骨折、脫位及其他骨、關(guān)節(jié)疾病。
MRI 是目前檢查肩袖損傷有效的影像學(xué)方法。肩袖損傷分為 I 期出血水腫期、II 期肌腱炎和肩袖纖維化期、III 期部分或完全撕裂期。MRI 通過(guò)形態(tài)和信號(hào)的異常反應(yīng)可顯示肩袖損傷的各期表現(xiàn) [1]。在透視下經(jīng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射含碘造影劑微小的肩袖撕裂在造影劑的襯托下顯示得更為清楚,磁共振關(guān)節(jié)造影的準(zhǔn)確率超過(guò) 90%。

       圖 3、4 為左肩 MR,提示左肩關(guān)節(jié)岡上肌損傷伴肌腱撕裂,左側(cè)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑囊炎。左肩關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液,左肩退行性改變(圖片來(lái)源于邵逸夫醫(yī)院骨科)
鑒別診斷

       1. 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂:斷裂部多位于肱骨結(jié)節(jié)間溝處。急性外傷破裂時(shí)劇痛,肘部屈曲無(wú)力。慢性破裂者,屈肘力量逐漸減弱。抗阻力屈肘試驗(yàn)無(wú)力感或疼痛加重。
       2. 肩部骨折脫位:明顯外傷史,可發(fā)現(xiàn)肩部有方肩畸形,Dugas 征陽(yáng)性。
       3. 肩周炎:又稱「五十肩」,「凍結(jié)肩」,早期肩部酸困疼痛,中期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,功能障礙,晚期癥狀逐漸緩解,并有自愈傾向。
       治療

       非手術(shù)治療 包括:休息、非激素類抗炎藥物應(yīng)用、物理療法、局部封閉、鈣化沉淀物、抽吸、各種有利恢復(fù)肌肉力量練習(xí)及綜合康復(fù)方法。部分?jǐn)嗔颜叽蠖嗖恍枰中g(shù),可用石膏或外展架將肩關(guān)節(jié)固定在外展、前屈、外旋位 3~4 周,然后進(jìn)行主動(dòng)功能練習(xí) [3-5]。
手術(shù)治療 除因年邁體弱、對(duì)功能要求不高或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患不宜手術(shù)外,均應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)。手術(shù)原則是切除撕裂口邊緣壞死腱性組織,恢復(fù)肩袖解剖連續(xù)性,恢復(fù)肩峰下滑動(dòng)。手術(shù)方法包括開(kāi)放手術(shù)(Open)、關(guān)節(jié)鏡輔助的開(kāi)放手術(shù)(mini-open)、全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 (1)開(kāi)放手術(shù)(Open) 自 1911 年臺(tái)開(kāi)放肩袖修補(bǔ)手術(shù)至今已有 100 余年歷史。Neer 提出了開(kāi)放手術(shù)的 5 大基本原則:①修復(fù)三角肌起點(diǎn);②清除喙肩韌帶肩峰下減壓;③松解肩袖;④腱骨固定;⑤嚴(yán)格的康復(fù)鍛煉。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大,且術(shù)后感染率高 [4, 6-8]。 (2)關(guān)節(jié)鏡輔助的開(kāi)放手術(shù)(mini-open) 是由 Levy 等在 1990 年提出的。這種手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①減少了患者的住院天數(shù);②減少了三角肌的損傷;③手術(shù)后早期(術(shù)后 3 個(gè)月)生活質(zhì)量評(píng)分高于開(kāi)放手術(shù)。但這種手術(shù)相對(duì)于全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也存在術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)黏連,術(shù)后感染率高等缺點(diǎn) [4, 9, 10]。 (3)全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高,90 年代初,許多學(xué)者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理、肩袖損傷修復(fù)及肩峰成形術(shù)治療,報(bào)告的優(yōu)良率達(dá) 80%~92%。手術(shù)術(shù)式包括肩袖損傷的單純修補(bǔ)術(shù)、McLuohling 修復(fù)法、肩袖修復(fù)同時(shí)行肩峰成形術(shù)。 ①肩袖損傷的單純修補(bǔ)術(shù):主要適用于較小的和新鮮損傷且不伴有其他病理改變及撞擊征者; ②McLuohling 修復(fù)法:在肱骨大結(jié)節(jié)前上方解剖頸處使肌腱與骨固定或以肩袖近側(cè)端殘端埋入解剖頸處的骨槽內(nèi)并固定,適合遠(yuǎn)側(cè)端殘端非常少或已無(wú)法進(jìn)行直接吻合的患者 [5]。 ③肩袖修復(fù)同時(shí)行肩峰成形術(shù):主要用于伴有撞擊征的肩袖損傷。肩峰成形術(shù)包括切除喙肩韌帶,增厚的肩峰下滑囊,楔形切除肩峰前下方部位,直至臂在上舉外展時(shí)不發(fā)生撞擊為止。肩峰下減壓、肩袖修補(bǔ)、肩峰成形術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用是治療肩袖損傷常用的方法 [1]。