上市后臨床研究：醫(yī)械新征途 把握六大機遇

　　自從2014年國務院650號令頒布以來，醫(yī)療器械行業(yè)的法規(guī)發(fā)生了巨大的變化，要求越來越嚴格，不少人覺得工作的開展難度變大。事實上，面臨的挑戰(zhàn)越多，意味著可以進一步完善和發(fā)掘的地方也越多，機遇與挑戰(zhàn)往往是并存的。
　　政策和法規(guī)的變化，影響到行業(yè)的各個方面。在醫(yī)療器械的臨床試驗中，上市前臨床試驗受到的關注度高，試驗數(shù)據(jù)用于新產(chǎn)品的注冊和上市，也是目前器械試驗中比例較大的一部分。上市后的臨床研究，大多是產(chǎn)品上市后的一些非干預性或觀察性的研究，也有流行病學調(diào)查、衛(wèi)生經(jīng)濟學研究以及一些研究者發(fā)起的臨床研究。
　　本文將分析新環(huán)境下醫(yī)械上市后臨床研究面臨的問題和機會。
　　A為什么要重視？
　　RCT存在局限性
　　目前醫(yī)療器械試驗多的是上市前臨床試驗，尤其是RCT（隨機對照臨床試驗）。由于進行了隨機和對照，消除了組間偏倚以及其它干擾因素，使得產(chǎn)品的療效與患者的預后之間有了明確的因果關系，這也是為什么RCT能在循證醫(yī)學中處于臨床證據(jù)的一個原因。
　　然而近些年來，對于RCT開始漸漸出現(xiàn)質(zhì)疑的聲音。RCT經(jīng)過了嚴密的試驗設計，患者服藥以及隨訪是在研究者或者研究護士的嚴密監(jiān)督之下，依從性非常高，這與實際生活中的情況是完全不一樣的。RCT的試驗結(jié)果是否能外推到現(xiàn)實生活中，這是提出的一個新問題。
　　此外，上市前的臨床試驗，隨訪時間不會太長，樣本量也不會太大，因為要考慮到產(chǎn)品上市的時間。如果隨訪樣本量不夠大，試驗結(jié)果有可能出現(xiàn)偏倚；隨訪時間不夠長，則有一些潛伏期較長的不良事件無法觀察到，這些都會影響到對產(chǎn)品安全性和有效性的判斷。如果要做大樣本、長時間的觀察，只有上市后試驗中才有可能，這是獲得真實世界數(shù)據(jù)的一個來源。而上市前試驗由于風險較高，往往少數(shù)三級甲等醫(yī)院才能進行，其它醫(yī)院和醫(yī)生很難接觸到。
　　手術資源未發(fā)揮真正價值
　　此外，上市后臨床研究的開展，是廣大醫(yī)生接觸科研的一個途徑，可讓更多醫(yī)院有機會加入臨床研究，營造科研的氛圍。醫(yī)療器械的臨床試驗，往往以外科醫(yī)生為主。在中國，目前仍然廣泛存在的一個觀念是，評判一個外科醫(yī)生是不是好醫(yī)生，主要看手術室里的表現(xiàn)，手術做得是不是利落，縫合得快不快，出血是不是控制在少等。出于這種考慮，大多數(shù)外科醫(yī)生把絕大多數(shù)時間投入手術室，而忽略了科研。
　　中國的手術量在全球范圍內(nèi)不算少，不少手術種類中國的經(jīng)驗和病例也很豐富。長期以來，這些有價值的病例和數(shù)據(jù)并沒有得到重視，沒有真正發(fā)揮價值?，F(xiàn)在已經(jīng)有一些外科醫(yī)生開始意識到，通過做一些臨床研究，甚至是一些回顧性的研究，可以把很多有醫(yī)學臨床意義的信息轉(zhuǎn)化成論文，告知更多醫(yī)生，造福更多患者，這可能比完成一例手術、救治一個患者意義更大。
　　然而該如何入手？不少醫(yī)生并沒有明確的思路。上市后的臨床試驗是一個切入點，幫助醫(yī)生了解怎樣來做研究，使數(shù)據(jù)和病例真正發(fā)揮出價值，促進進一步的學術溝通和交流。
　　B六大機遇
 

　　1法規(guī)監(jiān)管
 

　　從法規(guī)監(jiān)管的角度來說，對于某些三類高風險醫(yī)療器械，審評中心已經(jīng)要求遞交上市后隨訪的數(shù)據(jù)用于注冊證更新。三類器械尤其是植入性器械，一旦植入到患者體內(nèi)，往往伴隨患者終身。這類產(chǎn)品如果出現(xiàn)質(zhì)量問題或安全隱患，很難進行召回，因此，上市后隨訪數(shù)據(jù)是證明產(chǎn)品安全性和有效性的重要依據(jù)。
　　當監(jiān)管部門要求高風險器械的上市后隨訪數(shù)據(jù)，器械公司自己來做患者的隨訪顯然不現(xiàn)實，既不能直接聯(lián)系每個患者要求他們定期隨訪，也無法提供患者隨訪的場地和設備。可行的是通過醫(yī)院進行患者隨訪。考慮到現(xiàn)在法規(guī)和政策的要求、審評中心對于數(shù)據(jù)分析報告的要求，綜合權衡各種合規(guī)方面的風險，通過上市后臨床研究完成患者隨訪，是滿足法規(guī)隨訪要求的較理想的方式。
　　隨著法規(guī)的日漸完善，監(jiān)管部門也在考慮如何能更有效地監(jiān)管風險較高的醫(yī)療器械?；蛟S在不久的將來，上市后的臨床試驗會在這個領域中起到越來越重要的作用。
　　2產(chǎn)品更新?lián)Q代
 

　　醫(yī)療器械的研發(fā)過程與藥品不完全一樣。藥品在完成臨床前的研發(fā)工作之后，產(chǎn)品轉(zhuǎn)移到臨床，有一個明確的交接過程。而對于醫(yī)療器械來說，產(chǎn)品研發(fā)是一個持續(xù)進行的過程，產(chǎn)品在臨床使用中收到的各種反饋，或者改進意見，將被傳遞到臨床前的工程師，成為下一代產(chǎn)品更新?lián)Q代的依據(jù)。醫(yī)療器械往往更新?lián)Q代非常快，兩三年就是一代新的產(chǎn)品，臨床實際使用中，醫(yī)生和患者來自一線的反饋起到了關鍵作用，具有重要價值。
　　3市場調(diào)研
 

　　市場調(diào)研的數(shù)據(jù)對于公司戰(zhàn)略的制定是相當重要的，通常通過調(diào)研公司進行。有些時候，需要獲得某一種產(chǎn)品的臨床療效，調(diào)研公司大多是通過采訪一些醫(yī)生或患者來完成。但是，當這個市場上沒有足夠多的數(shù)據(jù)，每個醫(yī)生只了解主觀并且碎片數(shù)據(jù)時，上市后臨床試驗往往比調(diào)研公司解決問題更有效。
　　比如，某家公司希望了解已上市的某一個植入性器械使用10年后的患者生存率、產(chǎn)品損毀率、不良事件發(fā)生率等，可進行一個回顧性的臨床研究。項目難度是有的，經(jīng)過了十幾年的時間，很多患者的聯(lián)系方式發(fā)生了改變，很難找到；即使找到了，可能并不是所有患者都愿意提供隨訪信息；如果隨訪率太低，這個項目就沒有任何價值。因此，需要與研究者及醫(yī)院進行深入溝通，確定整個項目的執(zhí)行步驟和流程，以及預期困難的解決方法。通過回顧性研究，不僅得到了所需的臨床數(shù)據(jù)作為公司戰(zhàn)略的參考，同時發(fā)表的文章填補了中國在這方面科學研究的空缺。隨著中國市場越來越受到重視，上市后臨床研究將成為醫(yī)械數(shù)據(jù)采集和調(diào)研的重要工具。
　　4安全監(jiān)測
 

　　患者往往會覺得，手術結(jié)束意味著治療結(jié)束。事實上，對于一些植入性器械來說，安全性監(jiān)測和隨訪是整個治療方案必不可少的組成部分。在上市后的臨床研究中，患者一旦發(fā)生不良事件，可以及時得到研究者的處理，這對于保障患者的安全以及收集產(chǎn)品的質(zhì)量反饋來說，都是相當關鍵的。
　　5衛(wèi)生經(jīng)濟學
　　衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，目前在醫(yī)療器械中正悄然興起，包括強生公司以及微創(chuàng)公司等在內(nèi)的不少醫(yī)療器械公司，已經(jīng)開始這方面的探索。隨著政策越來越嚴格，以及循證醫(yī)學的發(fā)展，監(jiān)管部門開始越來越關注證據(jù)和數(shù)據(jù)，涉及物價、醫(yī)保以及產(chǎn)品后續(xù)的招標。
　　打個比方，這個產(chǎn)品能縮短多少手術時間，能縮短多少重癥監(jiān)護天數(shù)，與同類產(chǎn)品相比能減少多少并發(fā)癥？節(jié)約多少治療費用？這些是監(jiān)管部門想了解的信息，而不是僅僅強調(diào)產(chǎn)品質(zhì)量好。如果上市后臨床研究能提供一份包括上述信息的詳盡報告，相信對產(chǎn)品的醫(yī)保、招標等工作有幫助，也是目前發(fā)展的一個趨勢。
　　6研究者發(fā)起的研究
 

　　研究者發(fā)起的研究對于藥品來說已經(jīng)很普遍，但對于器械來說，目前在中國開展得并不太多。研究者是在一線接觸患者多的人，真正了解到患者的需求以及臨床未被滿足的需求，他們的一些想法和思路，往往是下一代產(chǎn)品改進的關鍵所在。就這一點而言，研究者發(fā)起的研究對于醫(yī)療器械的意義可能比藥品更大。
　　研究者發(fā)起的研究，通常是上市后的研究。研究者把自己在實際工作中的一些想法和思路融入到研究中，不管是對于產(chǎn)品、患者以及行業(yè)發(fā)展來說，都有推動意義。
　　C面臨哪些困難？
　　但是，上市后臨床研究中，依然面臨很多困難。
　　1法規(guī)尚不健全
 

　　目前絕大多數(shù)的法規(guī)還是只針對于上市前臨床研究，CFDA和CMDE都沒有針對上市后臨床研究做出具體規(guī)定。即使是今年3月份剛剛頒布的《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，也僅僅是針對上市前的研究。在政策法規(guī)不夠健全和明朗的情況下，如何順利開展上市后臨床研究是一個考驗。
　　2上市后研究不受重視 傾向于上市前項目
 

　　上市前臨床試驗關系到產(chǎn)品上市，歷來得到較多關注；而上市后臨床研究，目前廠家自發(fā)進行的非常少。醫(yī)院和研究者更傾向于接上市前的項目，產(chǎn)品新穎，得到的支持多，研究結(jié)果可以發(fā)表在一些比較高層次的期刊上。對于上市后研究，不少醫(yī)院和研究者并不感興趣，也不愿意接。
　　除了產(chǎn)品和資源等方面的因素外，另一個原因可能是過去行業(yè)不規(guī)范的情況下，上市后臨床研究往往作為產(chǎn)品促銷的工具，造成了一些負面影響，以至于現(xiàn)在不少醫(yī)院依然不愿接受上市后研究。
　　3人員資質(zhì)要求高 VS 缺乏吸引力
　　大多數(shù)從業(yè)人員都希望做上市前研究，因為受到的關注度比較高，得到的資源也比較多，項目的目標明確，那就是盡早上市。廠家往往把、有能力的人員派到上市前研究中，而上市后研究由相對資歷較淺的人員負責。
　　事實上，上市后研究更需要的人員來操作，因為資金和資源有限，不同人對項目的期望值不一樣，項目的目標也不是的。這對于從業(yè)人員提出了很高的項目管理要求：如何在各個目標中權衡？如何把有限的資源用到刀刃上？如何滿足不同利益相關者的不同期望值？而另一方面，上市后臨床研究受到的關注度并不高，往往很難吸引到人員來參與。
　　結(jié)語
 

　　隨著法規(guī)的日益完善和大環(huán)境的逐漸改善，上市后臨床研究具備了一定的發(fā)展機會。雖然現(xiàn)在面臨不少困難和挑戰(zhàn)，但機遇與挑戰(zhàn)并存。如果能抓住這些機遇，把上市后臨床研究真正發(fā)展起來，將會成為醫(yī)療器械臨床研究中不可或缺的一個重要組成部分。