公立醫(yī)院”541薪酬制”如何重構醫(yī)生/護士/行政醫(yī)療新生態(tài)？

醫(yī)道也是道，療法也是法——道法自然。

近日，安陽市衛(wèi)生健康委員會正式發(fā)布《按勞分配 統籌兼顧 動態(tài)調整 安陽出臺公立醫(yī)院薪酬分配指導意見》[1]，根據“突出公益導向，堅持按勞分配，注重統籌兼顧，合理動態(tài)調整”的原則，建立適應全市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度。薪酬分配要充分體現知識、技術、管理等要素的價值，原則上醫(yī)（含醫(yī)技）、護（含藥）、管薪酬總額占比為5:4:1，統籌考慮編制內外人員薪酬待遇，實行同崗同酬。標志著三明醫(yī)改經驗在河南省進入實操深化階段。  

破冰的薪酬改革與醫(yī)療生態(tài)的重構

1.1 “5:4:1”從數字到價值的映射

“541”薪酬分配機制宛如一顆投入平靜湖面的巨石，激起層層漣漪。醫(yī)生（含醫(yī)技）50%、護理（含藥）40%、行政后勤10%，絕非隨意的數字拼湊，是基于醫(yī)療服務核心價值的深思熟慮。尤溪縣總醫(yī)院的實踐堪稱典范。醫(yī)生團隊占比50%中，醫(yī)技系列9.5%，臨床醫(yī)生占據大頭；護理團隊36%，藥劑4%[2]。這種細分是一場對醫(yī)療服務價值的重新審視，將臨床一線的技術價值推至臺前，讓那些日夜奮戰(zhàn)在病房、手術室的醫(yī)護人員得到應有的回報，也讓醫(yī)療價值鏈條更加清晰、合理。然而，理想與現實的碰撞總是不可避免。有人質疑，難道改革的天平只向醫(yī)生傾斜，而忽視了護理人員的辛勤付出？某三甲醫(yī)院的護士長一語道破天機：“40%的護理占比看似合理，但若醫(yī)院總薪酬池縮水，實際收入可能不升反降?！边@背后，是醫(yī)院在改革中面臨的經濟壓力，是薪酬結構調整帶來的利益博弈，更是改革在落地過程中遭遇的現實困境。這是一場利益的博弈，也是一次觀念的碰撞。醫(yī)改的初衷是打破固化的利益格局，重構醫(yī)療生態(tài)，讓醫(yī)療服務回歸價值本身。然而，從來就未有過一帆風順的改革，利益的藩籬并非輕易就能打破。醫(yī)院未來在在不同地區(qū)推廣“541”機制時，難免會出現“水土不服”的情況[3]。部分患者和公眾對醫(yī)療服務價值的認知還停留在傳統的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式上，對提高診療費等改革措施存在誤解,也在一定程度上影響了改革的推進。因此地區(qū)差異、經濟水平、醫(yī)院管理能力等多重因素的交織，是否能充分權衡各方利益，是門藝術。    

1.2 量化勞動的標尺——工分制
薪酬分配的核心在于工分制，這一制度在三明醫(yī)改中被廣泛應用。其核定分為三大步驟：首先，醫(yī)院工資總量由政府統一制定，涵蓋當年度工資總額、疾病診斷相關分組績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵資金以及家庭醫(yī)生簽約服務收入等四部分。其次，醫(yī)院根據工資總量制定內部分配方案，將職工分為醫(yī)生（技師）、護理藥劑、行政后勤等不同團隊，各團隊分配比例有差異，且各群體高薪酬比例受限，如護士薪酬不超醫(yī)師的70%，行政后勤人員不超醫(yī)師的50%。個人年薪由基礎工分（占比40%，考慮職稱、工齡和職務）、工作量工分（占比60%，按工作量和質量計算）及獎懲工分（涵蓋成本、患者滿意度、無節(jié)假日醫(yī)院、新技術開展等指標獎懲）三部分構成。在此模式下，醫(yī)務人員薪資由基本年薪（依據職稱、工齡等確定）和績效年薪（與績效考核緊密相關）組成，薪資結構多元化且動態(tài)化，打破傳統“一刀切”分配方式，更注重個人能力和貢獻。

從“創(chuàng)收”到“技術”的醫(yī)生|技師蛻變   

2.1 年薪制的庇護與束縛
年薪制的背后蘊含著復雜而微妙的矛盾與博弈。一方面，年薪制斬斷了醫(yī)生收入與藥品、檢查收入的勾連，讓醫(yī)療回歸技術與人文的本真[6]。醫(yī)生們不再為開藥提成而如履薄冰，而是能夠全身心地投入到疾病的診斷與治療之中。一位心內科主任的感慨：“如今我們終于可以專注于診療，職業(yè)尊嚴感提升”，道出了眾多醫(yī)生的心聲。這種制度的庇護著醫(yī)生們的心靈，讓他們在救死扶傷的道路上更加堅定、從容。    

然而，這把庇護的傘，卻也帶來了意想不到的束縛。在三明醫(yī)改中，醫(yī)生的薪酬與藥品、檢查等收入脫鉤，雖然避免了過度醫(yī)療等問題，但也引發(fā)了部分醫(yī)生對薪酬與工作量不匹配的擔憂。如一些醫(yī)生反映，如果達不到設定的工作量或工分，可能無法拿到全額年薪。另外，年薪制可能導致醫(yī)生的工作積極性受到影響。同樣是主任醫(yī)師，接診100個普通病人和接診10個疑難病人的收益相同，這可能會打擊醫(yī)生的積極性，導致部分優(yōu)醫(yī)生流向民營醫(yī)院。醫(yī)生的年薪按照職稱確定，因為從醫(yī)年限、技術水平不同，但待遇卻相同，容易出現“大鍋飯”問題，出現負向激勵，可能導致一些骨干醫(yī)師特別是有突出貢獻的醫(yī)生流失。

2.2  職稱權重的強化與隱憂 

醫(yī)生職稱占比的提升，從40%躍升至50%，展現了對技術積累的尊重，激勵著他們以更高的熱情投身于臨床實踐與學術鉆研，彰顯了對專業(yè)素養(yǎng)的高度重視。然而，基層醫(yī)院的現實境遇又發(fā)生了微妙的變化。高職稱的稀缺，難以觸及；年輕醫(yī)生的晉升通道狹窄。這不僅未能為基層醫(yī)療注入活力，反而加劇了人才向三甲醫(yī)院的單向流動。一位在基層醫(yī)療的院長，吐露心聲：“職稱工分的調整，在基層醫(yī)院內拉開了收入差距，讓本就艱難的‘留人’之路，愈發(fā)泥濘難行?！被鶎俞t(yī)院與三甲醫(yī)院之間資源分配的天平失衡由來已久。三甲醫(yī)院憑借其雄厚的科研實力、先進的醫(yī)療設備以及豐富的臨床病例，成為高職稱的“富礦”，而基層醫(yī)院則因資源匱乏，只能在職稱評定的道路上艱難跋涉。這種差距，如同一道無形的高墻，將基層醫(yī)院的年輕醫(yī)生們擋在了晉升的門外，使他們望而卻步，進而加劇了基層醫(yī)療人才的流失。

從“隱形支柱”到“比例困境”護士|藥師的掙扎

護士|藥師在薪酬待遇方面，存在多方面的問題。首先，在薪酬待遇方面，實行年薪制的醫(yī)院中，薪酬與職稱關系緊密，護士、藥師的薪資通常低于醫(yī)生。例如，三明市規(guī)定技師、藥師為同級別醫(yī)師的80%，護理為同級別的70%，這使得一些多年工作經驗的護士可能比新來的博士醫(yī)生年薪少很多，導致護士藥師感到付出與回報不成正比。在績效分配方面，傳統績效分配中，護士可通過工作量等獲得較高績效，但年薪制下工資相對固定且與職稱掛鉤更緊密，部分護士工資從較高水平降到較低水平，藥師也可能因醫(yī)院收入結構調整、藥占比控制等因素，在績效分配中處于不利地位。在職業(yè)發(fā)展方面，醫(yī)院資源往往向醫(yī)療崗位傾斜，護士、藥師的晉升機會相對較少。

在年薪制下，職稱對薪資影響大，但護士藥師在職稱評定中可能面臨競爭激烈、名額有限等問題，影響他們的職業(yè)發(fā)展和薪資提升空間。同時，他們的專業(yè)價值難以凸顯。護士在臨床中承擔大量基礎護理和患者照護工作，藥師在藥品管理、用藥指導等方面發(fā)揮重要作用，但在年薪制的考核體系中，這些工作因瑣碎繁雜或幕后性質，不易被量化和認可，導致他們在薪酬分配和職業(yè)發(fā)展中處于劣勢。在工作壓力方面，護士日常工作中需要頻繁巡視病房、照顧患者生活起居、執(zhí)行醫(yī)囑等，工作強度大；藥師在調配藥品、提供用藥咨詢等方面也有較高工作要求。實行年薪制后，他們的工作強度沒有明顯降低，但收入卻沒有相應增加，甚至可能減少，導致心理落差較大。此外，年薪制改革帶來了新的考核標準和工作要求，護士藥師需要花費時間和精力去適應新的制度，如學習新的考核指標、調整工作方式等，這增加了他們的工作壓力和心理負擔。

從“成本中心”到“效率杠桿”行政|后勤的轉型 

4.1  10%占比下的生存邏輯 

年薪制薪酬占比10%，醫(yī)院的行政后勤面臨巨大的“生存壓力”。2024年，《包頭市深化公立醫(yī)院績效薪酬制度改革工作方案 (試行)》提出，行政和后勤人員人均績效薪酬不得高于臨床醫(yī)生平均績效薪酬的 50%[7]。倒逼醫(yī)院通過合并行政崗位、推行數字化流程等措施，促使行政后勤部門向“精益管理”轉型。彭州市第二人民醫(yī)院通過構建智慧后勤體系，實現了后勤管理的精細化與高效化。醫(yī)院以數字化為依托，運用大數據和人工智能等技術手段，不僅提升了能源與設備管理的效益，還建立了快速響應的接報修機制。水電運維人員24小時服務臨床，維修、運送服務的響應及時率高達99.07%[8]。新華醫(yī)院構建了一體化HRP系統，實現業(yè)財融合及人財物、醫(yī)教研、藥護技的互聯互通。運營管理信息化全覆蓋，涵蓋智能發(fā)放、黨務、紀檢、在線學習、后勤運營平臺等。精細化管理全國領先，全面預算管理和病種成本核算方式應用廣泛。醫(yī)院智能化程度高，HRP系統與手術室耗材機器人、智能貨柜等聯合使用，降本增效[9]。雖然醫(yī)院可以通過合并崗位、推行數字化流程等方式減少了后勤人員數量，但員工工作負荷增加，一人多崗導致工作壓力增大。僅靠10%的薪酬占比難以充分激勵員工，可能會影響員工的工作積極性和滿意度。

4.2 KPI考核的效能悖論 

行政工分與醫(yī)院戰(zhàn)略目標掛鉤，如成本控制、患者滿意度等。然而，某醫(yī)院行政主管指出：“考核指標過于抽象，工分賦值隨意性強，反而催生‘表格應付’文化。” 解決方案如下：細化考核指標：將宏觀的戰(zhàn)略目標進一步細化為具體的、可量化的指標。例如，成本控制可以細化為每季度的人均成本降低率、物資采購成本節(jié)約率等；患者滿意度可以細化為門診患者滿意度、住院患者滿意度、患者投訴率等。通過明確的指標，使行政人員能夠清晰地了解工作重點和努力方向。    

科學賦值：建立科學合理的工分賦值體系，參考行業(yè)標準、歷史數據、專家意見等，確保工分賦值的客觀性和公正性。同時，定期對賦值標準進行評估和調整，以適應醫(yī)院發(fā)展的變化。加強溝通與反饋：醫(yī)院管理層應與行政人員進行充分的溝通，讓行政人員了解考核指標和工分賦值的依據和目的。同時，建立有效的反饋機制，及時收集行政人員的意見和建議，不斷優(yōu)化考核體系。強化監(jiān)督與評估：加強對考核過程的監(jiān)督和評估，確?？己说墓叫院凸?。通過定期的評估和反饋，及時發(fā)現和糾正考核過程中存在的問題，避免“表格應付”文化的發(fā)生。
尾聲：“541”薪酬制度試圖以數字與規(guī)則重塑醫(yī)療生態(tài)。然而，冰冷的比例背后，是醫(yī)生對技術尊嚴的渴望、護士對價值認可的訴求、行政對公平考核的期待。當改革的車輪滾滾向前，或許唯有在效率與人性之間找到微妙的共振，才能讓這場生態(tài)重構真正成為醫(yī)療公益性的燈塔，而非另一場數字的狂歡。