功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者復(fù)診依從性影響因素及對(duì)策

          慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病，約1%~4%的人群患有此病，而功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用給鼻-鼻竇炎的治療帶來(lái)了革命性的變化，鼻-鼻竇炎的治療效果顯著提高，但仍然有部分患者病情遷延不愈，甚至復(fù)發(fā)。在不斷回顧反思的基礎(chǔ)上，筆者逐漸認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期處理的重要性，尤其是術(shù)后復(fù)診的必要性，臨床上體現(xiàn)為患者復(fù)診的依從性，患者的依從性屬社會(huì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，通常被醫(yī)務(wù)人員所忽略，提高患者對(duì)醫(yī)囑的依從性是提高療效的關(guān)鍵之一[1]。研究表明，在目前的醫(yī)療實(shí)踐中依從性難以令人滿意，依從性僅為28.2%~37.3%[2];筆者在工作中積極尋找患者復(fù)診依從性的影響因素，在提高患者復(fù)診依從性上制訂積極的對(duì)策，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

         1資料與方法

         1.1一般資料：收集2007年1月~2012年12月入院我科耳鼻咽喉科的鼻-鼻竇炎患者82例，按照1997年?？跁?huì)議慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ型34例，Ⅱ型45例，Ⅲ型3例，患者均有1年以上的不同程度的鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)減退及頭疼癥狀，82例患者都行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。將 2007年1月~2009年12月鼻-鼻竇炎患者40例作為對(duì)照組，其中男29例，女11例;平均年齡48 .8歲，所有患者未進(jìn)行針對(duì)性的健康教育;將2010年1月~2012年12月鼻-鼻竇炎患者42例作為試驗(yàn)組，其中男28例，女14例，平均年齡45歲，全部患者都行針對(duì)性的健康教育，兩組患者性別、年齡病情方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

         1.2方法：對(duì)照組常規(guī)接受功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后一般健康教育，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加針對(duì)性健康教育，建立患者隨訪卡，并定期進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、對(duì)疾病的認(rèn)知、病程及治療反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)狀況及工作情況、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的看法、家庭情況、復(fù)診依從性進(jìn)行比較，試驗(yàn)組42例中，40例(95.23 %)患者依從性較好，2例(4.77%)不依從;對(duì)照組40例中，26例(65%)患者依從性較好，14例(35%)不依從，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.33， P<0.05)，并對(duì)影響復(fù)診依從性的原因進(jìn)行總結(jié)分析。

         1.3影響因素分析
         1.3.1患方因素：①年齡因素：患者年齡對(duì)功能性鼻內(nèi)鏡復(fù)診術(shù)后依從性有一定的影響，本組中有2例70歲以上患者，術(shù)后復(fù)診依從性差，回訪調(diào)查顯示原因：患者年齡較大，行動(dòng)不便，家庭成員工作繁忙，無(wú)暇陪護(hù)患者到醫(yī)院復(fù)診;患者自認(rèn)為年齡較大，臨床癥狀較前明顯改善，無(wú)需復(fù)診;②受教育程度：患者缺乏鼻-鼻竇炎關(guān)知識(shí)，不能夠正確理解治療方案，文化程度低，理解溝通能力差，依從性差;部分患者對(duì)圍手術(shù)期處理不配合，認(rèn)為手術(shù)治療的疾病，應(yīng)該通過(guò)手術(shù)解決，術(shù)后復(fù)診沒(méi)有必要，甚至認(rèn)為是手術(shù)不，產(chǎn)生抵觸情緒;③工作狀況：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，基層醫(yī)院面對(duì)的患者同樣流動(dòng)性較大，工作地點(diǎn)不在當(dāng)?shù)?，患者認(rèn)為門診復(fù)診耽誤工作，旅途勞累，甚至部分患者失訪;④手術(shù)反應(yīng)程度：功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)對(duì)鼻腔進(jìn)行處理，給患者帶來(lái)明顯的不適、疼痛、出血，每個(gè)人的耐受性不同，使患者產(chǎn)生恐懼心理，依從性隨著治療的反應(yīng)程度而下降[4]，回訪顯示部分患者寧愿復(fù)發(fā)再手術(shù)，也不愿門診復(fù)診;⑤對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任：醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前未認(rèn)真聽取患者治療的目的和要求，手術(shù)指征不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)中術(shù)后患者不適，部分癥狀未緩解，造成患者對(duì)治療依從性差。

         1.3.2醫(yī)護(hù)方面因素：①服務(wù)態(tài)度：醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)與工作質(zhì)量對(duì)患者產(chǎn)生很大影響，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者不關(guān)心，態(tài)度生硬，不體貼患者的痛苦，處理方式簡(jiǎn)單，都會(huì)使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任，導(dǎo)致依從性差。②未進(jìn)行細(xì)致：認(rèn)真的醫(yī)患溝通：術(shù)前醫(yī)生不知患者的手術(shù)目的，患者不知道手術(shù)結(jié)果，手術(shù)治療前后落差，患者依從性下降。

         1.3.3社會(huì)因素：①家庭支持差：患者家屬對(duì)依從性影響較大，缺乏家庭的支持與督促，依從性就差;②醫(yī)保不健全：治療的長(zhǎng)期性及家庭的相對(duì)貧困，導(dǎo)致依從性下降，公費(fèi)醫(yī)療或家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好者依從性較好[5]，③社會(huì)不正確的信息獲?。荷鐣?huì)上認(rèn)為鼻-鼻竇炎的不可治愈，影響患者復(fù)診依從性。  
 

         2對(duì)策

          2.1健康宣教：健康教育是提高認(rèn)知程度為有效的途徑之一[6]，表1表明試驗(yàn)組患者復(fù)診依從性顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明健康教育的重要性，通過(guò)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為對(duì)患者及家屬的健康教育同等重要，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹病情、疾病的有關(guān)知識(shí)、疾病的治療方法及轉(zhuǎn)歸、手術(shù)前后應(yīng)注意的事項(xiàng)，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后復(fù)診的重要性，根據(jù)患者的文化程度、社會(huì)背景、心理個(gè)性特點(diǎn)和接受能力，制定健康教育的側(cè)重點(diǎn)，給予針對(duì)性指導(dǎo)。讓患者及家屬能夠認(rèn)識(shí)到鼻內(nèi)鏡手術(shù)只是治療該疾病的開始，并不能通過(guò)手術(shù)從根本上去除導(dǎo)致鼻竇炎、鼻息肉的其他因素，鼻內(nèi)鏡只是治療鼻竇炎、鼻息肉的一個(gè)重要的方法，術(shù)后隨訪及綜合治療是終治愈疾病的另一個(gè)不可忽視的重要環(huán)節(jié)，健康教育從入院開始，做好術(shù)前、術(shù)中健康教育及出院指導(dǎo)，我們特別強(qiáng)調(diào)復(fù)診時(shí)集中指導(dǎo)，通過(guò)這種方式，便于患者互相交流，讓患者看到手術(shù)成功病例，促進(jìn)依從性好的去指導(dǎo)依從性差的患者，提高患者復(fù)診的依從性。

          2.2充分的醫(yī)患溝通：醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和交流技巧〖JP+1〗是提高患者治療依從性的前提，醫(yī)務(wù)人員必須以自身良好的專業(yè)素質(zhì)取得患者的信任賴，同時(shí)能夠以很好地表達(dá)和溝通能力將各種暢通的信息傳遞給患者，得到其認(rèn)同，而和諧的醫(yī)患護(hù)患關(guān)系是提高患者依從性的重要因素[7]。了解患者的目的，交代手術(shù)及治療的結(jié)果，對(duì)于期望值過(guò)高的患者強(qiáng)調(diào)該病病因的復(fù)雜性、綜合治療的必要性及門診復(fù)診的長(zhǎng)期性，對(duì)持悲觀態(tài)度的患者應(yīng)介紹成功的病例，告知通過(guò)各方面努力和配合，完全可以緩解病情，甚至治愈疾病。在護(hù)理溝通中，護(hù)理人員要體現(xiàn)出愛(ài)心、熱心、耐心、責(zé)任心和同情心，要表現(xiàn)出真誠(chéng)和尊重的采取換位思考的方式，盡量滿足患者的合理需要，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度，以提高患者的治療依從性[8]。

          2.3建立復(fù)診隨診卡和電話回訪制度：患者初次住院即設(shè)立病友通訊錄，出院后有由責(zé)任護(hù)士定期電話隨訪并記錄在冊(cè)，通過(guò)電話隨訪可以直接與患者保持及時(shí)聯(lián)系，縮短了護(hù)患之間的距離[9]。電話指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)、口服抗生素、鼻腔局部使用糖皮質(zhì)激素及鼻腔沖洗，督促患者定時(shí)復(fù)診?；颊哂龅饺魏螁?wèn)題均可通過(guò)電話咨詢，并且可隨時(shí)進(jìn)行健康教育及醫(yī)患溝通，是提高患者復(fù)診依從性的重要措施。

          2.4獲得家庭及〖JP+1〗社會(huì)支持：當(dāng)人患病的時(shí)候，來(lái)自社會(huì)各方面的支持，包括家庭、朋友及其他人在精神上和物質(zhì)上的幫助與支持被稱為社會(huì)支持[10]，有研究表明，社會(huì)支持與患者的治療依從性之間呈正相關(guān)關(guān)系，家庭會(huì)對(duì)患者是督促，也可以是對(duì)良好遵醫(yī)所獲得的良好效果的正反饋效應(yīng)[11]，指導(dǎo)家屬參與健康教育并督促患者就診，更好地配合整個(gè)康復(fù)過(guò)程。 

          3討論

          總的說(shuō)來(lái)，時(shí)代在進(jìn)進(jìn)步，我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也不斷在提高，鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)無(wú)疑是外科治療慢性鼻-鼻竇炎的主要手段，但需要與內(nèi)科治療相結(jié)合，即注重圍手術(shù)期的處理，以降低手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[12]，認(rèn)真地評(píng)估鼻-鼻竇炎及功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)存在的護(hù)理問(wèn)題，采取積極有效的措施，提高患者復(fù)診的依從性，醫(yī)、護(hù)、患三者之間積極配合，形成互動(dòng)，為終治愈該疾病發(fā)揮積極的作用。 

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          [收稿日期：2013-12-11編校：朱林]