腹腔鏡與輸尿管鏡治療輸尿管中下段較大結(jié)石的臨床療效比較

          摘要 目的：比較腹腔鏡和輸尿管鏡治療輸尿管中下段較大結(jié)石的療效。方法：分析2008年3月至2014年3月36例手術(shù)治療輸尿管中下段較大結(jié)石的臨床資料。對比分析腹腔鏡與輸尿管鏡的手術(shù)成功率 及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況。

         結(jié)果：輸尿管鏡氣壓彈道碎石組（A組）21例．16例成功，成功率76%，3例穿孔，1例輸尿管撕脫改開放手術(shù)，1例部分?jǐn)嗔迅拈_放手術(shù)。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（B組）15例，14例成功，成 功率93%．1例縫合時輸尿管撕裂嚴(yán)重改開放手術(shù)。

         結(jié)論：腹腔鏡治療輸尿管中下段較大結(jié)石優(yōu)于輸尿管鏡 氣壓彈道碎石。 
         關(guān)鍵詞  輸尿管結(jié)石： 較大結(jié)石： 輸尿管鏡： 腹腔鏡： 
         氣壓彈道碎石隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡與輸尿管鏡已廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，輸尿 管中下段較大的結(jié)石，用輸尿管鏡氣壓彈道碎石 手術(shù)時間相對長，損傷較大。尤其是復(fù)雜性結(jié)石[1]容易出現(xiàn)較多并發(fā)癥。以往通常需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡在處理輸尿管上段結(jié)石相比輸尿管鏡有明顯的優(yōu)勢[2]，但對于中下段的結(jié)石，主流觀點 認(rèn)為輸尿管鏡有明顯的優(yōu)越性。近年來我們探討對輸尿管申下段較大結(jié)石用腹腔鏡切開取石替代開放手術(shù)取石，與輸尿管鏡氣壓彈道碎石作比較。 與王勝軍等[1]報道不同，其選擇的病例結(jié)石0.6 -2.1 cm，而本研究病例均選擇直徑>1.5 cm結(jié)石。 我院2008年3月至2014年3月使用腹腔鏡和輸尿管鏡治療輸尿管中下段較大結(jié)石36例?，F(xiàn)將兩組資料報告如下。 
         1 資料與方法 
         1.1一般資料共計納入手術(shù)患者36例。均為輸尿管中下段較大結(jié)石(1.5 - 2.5 cm)，術(shù)前均行B超及IVU檢查。15例行CT平掃和三維重建，2例 為X線陰性結(jié)石。輸尿管鏡手術(shù)組（A組）21例。 男13例，女8例；年齡18 - 78歲；腹腔鏡手術(shù)組（B組）15例。男8例，女7例；年齡24 - 63歲。輸尿管結(jié)石不顯影患者則行輸尿管CT平掃。兩組患者的平均年齡及結(jié)石大小比較無統(tǒng)計學(xué)差異，兩 種手術(shù)基于患者知情同意情況下，隨機選擇。因而 兩組研究具有可比性。 
         1.2手術(shù)方法A組：連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻 醉下，取截石位，輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿管，找到結(jié)石，用氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，碎石用取石鉗取出，放置輸尿管支架管（D-J管或輸尿管導(dǎo)管）。 B組：均采取經(jīng)腹腔途徑，麻醉用氣管插管仝 麻，術(shù)前X線或CT片定位結(jié)石位置，取平臥位。臍下作一約2 cm切口，置人10 mm Trocar。分別于臍 下5 cm麥?zhǔn)宵c或反麥?zhǔn)宵c置人另兩個Trocar。建立氣腹并置人腹腔鏡器械，在髂血管旁找到積水?dāng)U張的輸尿管，打開后腹膜，游離結(jié)石段輸尿管， 在結(jié)石上方用冷刀縱行切開輸尿管壁，完整游離 出結(jié)石。留置F5D-J管，4-0可吸收縫線間斷縫合 切開的輸尿管壁。生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，止 血后從10 mm Trocar通道取出結(jié)石，關(guān)閉后腹膜， 置人引流管引流，絲線逐層縫合腹壁切口。1個月后在膀胱鏡下拔除D-J管。 手術(shù)成功是指輸尿管結(jié)石完全取出或者結(jié)石 被完全擊碎，無大結(jié)石殘留，并使輸尿管通暢。  

         1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比 較采用￡檢驗，計數(shù)資料組間比較用X2檢驗，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 
         2結(jié)果
         A組：16例成功，3例在反復(fù)碎石過程中穿孔，但不嚴(yán)重且均成功置入D-J管二期碎石，l例 由于局部炎癥粘連嚴(yán)重，手術(shù)過程中撕脫并穿孔， 后改開放手術(shù)，1例術(shù)中輸尿管部分離斷，無法留置D-J管，后改開放手術(shù)。B組：14例成功，l例縫合輸尿管壁過程中因反復(fù)撕扯哳裂而改開放手術(shù)。兩組的基本資料比較見表1。輸尿管鏡組手術(shù)的時間相對較長，費用較多，但其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，離床時間、住院時間、重返工作崗位時間短（表2）。 表1輸尿管鏡與腹腔鏡組比較 互±。

         3討論
         輸尿管鏡碎石取石處理輸尿管中下段的結(jié)石 目前已是主流做法，尤其是較小的結(jié)石(0.6 - 1.5cm)，手術(shù)成功率高，恢復(fù)快。但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，較大的輸尿管中下段結(jié)石，尤其是復(fù)雜結(jié) 石，使用輸尿管鏡治療手術(shù)時間相對長、并發(fā)癥多。 其主要原因是：(1)較大結(jié)石局部炎癥包裹嚴(yán)重：較大的結(jié)石周圍組織局部炎癥反應(yīng)明顯，局部 肉芽增生、息肉形成包裹，碎石過程中局部粘連難以脫落。(2)較大結(jié)石局部視野差：較大結(jié)石由于 粘連包裹阻擋，難以形成沖水通路，肉芽組織質(zhì)脆 易出血，行輸尿管碎石時視野往往容易受影響。 (3)較大結(jié)石質(zhì)地堅硬：較大輸尿管結(jié)石一般局部 停留時間較長，反復(fù)炎癥刺激容易造成結(jié)石堅硬， 結(jié)石難擊碎或只能碎成塊狀[3]。

         腹腔鏡輸尿管切開取石目前已作為傳統(tǒng)開放 手術(shù)的替代方法廣泛使用，尤其是直徑> 1.5 cm的 復(fù)雜性結(jié)石[4-5]。我們的結(jié)果表明了輸尿管下段較 大結(jié)石用腹腔鏡切開取石會有更好的效果。其優(yōu) 勢是：(1)結(jié)石容易尋找辨認(rèn)：中下段較大結(jié)石腎 積水及輸尿管積水明顯，結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張增 粗明顯，手術(shù)時容易辨認(rèn)。而且結(jié)石似上輸尿管擴(kuò)張使結(jié)石易取出。(2)手術(shù)操作空間大，視野清晰： 腹腔鏡相比輸尿管鏡操作的空間大、視野開闊，解 剖學(xué)標(biāo)志容易辨認(rèn)，縫合操作便利。(3)取石完整干凈：腹腔鏡取石不需碎石，不需液壓沖洗，結(jié)石 可完整取出，不會發(fā)生返流回腎臟。 
         本組資料表明，兩手術(shù)組患者的年齡、結(jié)石的大小無統(tǒng)計學(xué)差異，表明兩組研究基于同等研究 水平=而輸尿管鏡組碎石時間相對長（表2），原因可能是輸尿管下段較大的結(jié)石大而硬，輸尿管積 水重且扭曲，使得術(shù)中并發(fā)癥多，碎石耗時長，因 而手術(shù)時間反面相對較長(59.5±15.1 vs 55.2±15.4 m面．P1 0-000)．并發(fā)癥增多使得手術(shù)費用也 相應(yīng)增加（9 8365±1452.3口s 8 995.5±1 589.4元，P= 0.000）：但由于輸尿管鏡手術(shù)一般使用硬腰麻，而蝮腔鏡手術(shù)用的是全麻而且進(jìn)入腹腔，患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間在輸尿管鏡組會較快(7.3±1.96穢s 11.1±2.52 h．P=0*000)，同樣的，輸尿管鏡組離床活動時闖、住院時間、重返工作崗位時間 也較短（表2）=輸尿管鏡處理中下段較大結(jié)石并發(fā) 癥較多可能與科室的碎石設(shè)備條件，臨床泌尿外 科醫(yī)生的技術(shù)水平有一定的關(guān)系，同時輸尿管中 下殷較大結(jié)石本身并發(fā)的一些復(fù)雜情況如積水重、息肉包裹、輸尿管扭曲也會影響手術(shù)的效果。 腹腔鏡手術(shù)組發(fā)生一例輸尿管壁撕裂，主要是術(shù)者前期操作不熟練，加上輸尿管梗阻部位嚴(yán)重水 腫，局部息肉形成，致縫合困難。
         因而應(yīng)重視臨床醫(yī)師手術(shù)操作技巧的訓(xùn)練，減少輸尿管損傷的發(fā)生。 腹腔鏡輸尿管切開取石作為微創(chuàng)治療，在熟 練操作后，可大大縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，加快患者胃腸道功能恢復(fù)，同時可以一次 性完整取出結(jié)石，一定程度降低了手術(shù)費用。因而，對于輸尿管中下段較大結(jié)石，尤其是復(fù)雜性結(jié)石的治療可優(yōu)先考慮采用腹腔鏡手術(shù)取石。限于 本院的技術(shù)水平及腔鏡碎石硬件設(shè)備配備不足（如鈥激光等），而且本組研究的樣本量偏小，下一步還需更大的樣本積累來證實本研究的結(jié)果。

          4參考文獻(xiàn) 
         [1]王勝軍，范習(xí)文，馬力克，等，瘦腔鏡與輸尿管鏡治療復(fù)雜性 輸尿管中下段結(jié)石的療效觀察[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2011， 17(6)：642-643. 646．

         [2] Fang YQ, Qiu JC. /Sang DJ, et al.Comparative study on ureteroscopic lithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy for treatment of unilateral upper ureteral stones[J].Acta Cir Bras, 2012．27(3)：266-270.
         [3]章瑤，趙玉隆，王國增，等，輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石 失敗的相關(guān)因素分析：J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(13)： 2364-2366． 
         [4]那彥群，葉章群，孫穎潔，等．2014版中國泌尿外科疾病診斷 治療指南[M：．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：184-213． 
         [5]李騰成，楊飛，蔡佳榮，等．腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜輸尿管下段 結(jié)石的臨床研究：Jj．中華腔鏡外科雜志：電子版，2013，62):115-118． （收稿：2014-06-25編輯：吳淑金）